【正文】 er fluid 450% 11%– 17% ELF 70% ~10% 0%– 18% CSF 60% ~50%– 60% 7%– 13% Bone Linezolid Teicoplanin Vanycin Tissue Concentration of antimicrobial drugs in respiratory fluids and tissues (Ratio ELF/serum %) ? Ampicillin 310 ? Piperacillin 415 ? Cefaclor 810 ? Cefuroxime 18 ? Cefotaxime 25 ? Ceftazidime 20 ? Cefepime 95100 ? Imiepenem 70 ? Meropenem 3040 ? Erythromycin 5 ? Minocin 2860 ? TMP/SMX 100/1318 ? Amikin 24 ? Gentamicin 2740 ? Netilmicin 1420 ? Isepamicin 80 ? Levofloxacin 100 ? Linezolid 450 ? Vanycin 15 臨床不合理用藥表現(xiàn) 不合理用藥表現(xiàn)（一） ? 表現(xiàn)一：忽視鑒別診斷 對發(fā)熱性疾病，僅簡單地按細(xì)菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物，未能爭取在投藥前采取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，也未能認(rèn)真鑒別有發(fā)熱表現(xiàn)的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生蟲病。 氨芐西林、阿莫西林、替卡西林 克拉維酸、阿莫西林 克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林 他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代頭孢菌素、碳青酶烯類及三、四代氟喹諾酮類等。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。 如磷霉素與 223。 表現(xiàn)之五： 未依藥敏結(jié)果選藥 ? 藥敏結(jié)果是選藥的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率僅是 70%∽ 80%。 對口服吸收良好的抗菌藥物 要注意藥物之間的相互作用 ? 多西環(huán)素與含二價、三價陽離子口服藥（鋁、鈣、鎂、鉍、鐵）等，使多西環(huán)素與其螯合，或使服藥者胃內(nèi) pH增加而吸收減少，血藥濃度降低抗菌作用減弱； ? 氟喹諾酮類亦有類似情況。可是，劑量過大或過小均常發(fā)現(xiàn)。 對時間依賴型抗菌藥物，白天多次給藥，黑夜則 12h不給藥，也是不合理的。 如氟羅沙星半衰期 913h，只需每日一次； 阿齊霉素半衰期長達(dá) 3548h，一日一次，也有人主張可隔日一次。 ⊙ 哌拉西林與頭孢西丁并用，對銅綠假單胞菌等可能出現(xiàn)拮抗作用。 腸球菌感染（ 2） 如無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用： 環(huán)丙沙星 +氨芐西林 萬古霉素 +利福平 亞胺培南 +青霉素（延長 PAE ） 依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類 腸球菌感染（ 3） ? 耐萬古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽霉素（ streptogramin） ? 多重耐藥株亦可用鏈陽霉素 耐藥株大腸埃希菌、 肺炎克雷伯菌感染 ? 兩菌是產(chǎn) ESBLS最常見的細(xì)菌 ? 兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性 AmpC內(nèi)酰胺酶 ? 少數(shù)菌可同時產(chǎn)上述兩種酶 ? 攜帶 ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因 治 療 、頭孢美唑 他唑巴坦（大劑量） 舒巴坦 產(chǎn) AmpC的細(xì)菌感染 （ 見于腸桿菌屬及銅綠菌等） ? 對三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥 ? 對頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥 ? 可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類 氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染 ? 大劑量青霉素 ? 萬古霉素 ? 或依藥敏制定聯(lián)用方案 耐藥株銅綠假單胞菌感染 有抗菌活性的抗菌藥物 ? 抗假單胞菌 223。 ? 優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。 ? 亞胺培南的抗菌活性最強，優(yōu)于美洛培南 ? 羧芐西林＋阿米卡星 ? 亞胺培南或 223。34:634640. 亞胺培南 和 美羅培南 在此進(jìn)入 美羅培南被 外排泵排出， 而亞胺培南 未被排出 外排泵 排出通道 (OprM) 外膜 外周胞質(zhì) 連接體 脂蛋白 (Mex A) 細(xì)胞質(zhì)膜 外排泵 (Mex B) 膜孔蛋白 細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁 細(xì)胞膜 OprD2 ?蛋白通道異常導(dǎo)致 膜通透性減低 ： ?綠膿、肺克的細(xì)菌外膜存在蛋白質(zhì)構(gòu)成的對不同藥物的特異性通道。 ? 原因多樣： ①診斷改變；②藥物供應(yīng)中斷；③上級醫(yī)師不同意下級醫(yī)師用藥；④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（如過敏性反應(yīng)）。 長半衰期的時間依賴型抗菌藥物，可以一日一次。 氨基糖苷類處理嚴(yán)重感染者，無論其 腎功能是否正常，均應(yīng)給予首次沖擊量 首次沖擊量（ mg/kg） 維持量（ mg/kg） 慶大霉素 q8h 阿米卡星 q12h 奈替米星 12 q8h 引自國家藥典委員會編《臨床用藥須知》 （ 2023） 可能的危害 ?劑量過大，血藥濃度過高，可引起毒性反應(yīng)； ?劑量不足，血藥濃度過低，難以產(chǎn)生療效，易誘發(fā)耐藥性。 ? 如環(huán)丙沙星、洛美沙星、諾氟沙星或氧氟沙星與西咪替丁合用，使其濃度增加。 藥敏試驗結(jié)果的解釋 ? 敏感 ：常規(guī)劑量其平均血藥濃度已超過MIC5倍以上 ? 中介 ：使用較大劑量后，其平均血藥濃度相當(dāng)于或略高于 MIC ? 耐藥 ：使用大劑量后，其平均血藥濃度仍達(dá)不到抑殺該菌所需的 MIC 如遇多種藥物均敏感怎么選藥 盡可能選： 1. 抗菌譜窄的 2. 感染局部濃度高的 3. 治療方案易于執(zhí)行的 4. 不良反應(yīng)少的 5. 利于遏制耐藥性產(chǎn)生的 6. 價格合理的 7. 藥供充足的 常見不合理選藥表現(xiàn) ，注意藥代學(xué)特點、不良反應(yīng)不夠等 如已證實為產(chǎn) ESBLS菌株，卻用頭孢他定或頭孢吡肟 如檢出多重耐藥株，應(yīng)選用適當(dāng)藥物聯(lián)合應(yīng)用，劑量要足，并盡量避開用常用抗菌藥物。但前者的抗菌活性弱，只適用于輕、中度感染；若治療較重感染，須與氨基糖苷類合用（有協(xié)同作用），適用于金葡菌（包括 MRSA）與銅綠假單胞菌所致感染 ? 對青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素強。 ? 近年由于不合理應(yīng)用，盡管耐萬古霉素尚少，但對萬古霉素處于“中介”狀態(tài)者已有明顯上升。內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥 ? 需氧菌與厭氧菌的混合感染 危 害 ； ； ； 。 ，應(yīng)該包括 3份血樣（至少二份），各份間相距 1530min。內(nèi)酰胺類與 PBPs的共價鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；②促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識別與殺傷。 如阿齊霉素 半衰期長達(dá) 3548h，一日一次，也有人主張可隔日一次。 因此，呼吸科醫(yī)師更有必要掌握抗感染藥物的合理應(yīng)用。在 MIC45倍時殺菌率即處于飽合 , 殺菌范圍主要依賴于接觸時間 ? 超過 MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) ? ?L Abx（ P、 Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán) （紅、克） TMIC 模式圖 時間（ H） 0123456789100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10抗菌 MIC TMIC