三甲評(píng)審對(duì)病歷的要求(完整版)
【正文】 未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，；無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分。4第四章專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。5中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫符合《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。抽查5份討論病例。對(duì)病歷的要求附后。抽查本年度5份歸檔病歷。4手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。4首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性理法方藥不一致。4辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。3制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。1手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書(shū)。查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。1無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。不符合要求。不符合要求。無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。抽查上年度5份歸檔病歷。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符。1執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。2建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。抽查近1年3份病歷（不同科室）
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