【正文】 華法林起始劑量 5mg與 10mg凝血酶原降低率相似，因此華法林的維持量（每天 5mg）比負(fù)荷量更合理。 影響藥效的因素 —— 疾病狀態(tài) ?肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。 ? 阿司匹林 、 非甾體類抗炎藥 和高劑量 盤尼西林 ，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。 影響藥效的因素 —— 藥物的相互影響（一） ? 消膽胺 等藥物通過減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學(xué)。 作用機(jī)制（二） ?香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素 K1拮抗。 作用機(jī)制（一） ? 華法林通過抑制維生素 K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式 KH2的形成。 ?消旋酸的華法林半衰期為 3642小時(shí)，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲(chǔ)積。 ? 胺碘酮 對(duì) S和 R華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用 。維生素 K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成 KH2，抵消華法林的抗凝作用。 ?凝血酶原體內(nèi)半衰期較長為 6072小時(shí)，而維生素 K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為 624小時(shí)，因此華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后 6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。 ?INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（ INR是規(guī)律的抗凝治療 6周后根據(jù) ISI計(jì)算所得出 ）。 ?調(diào)整劑量時(shí)需重新監(jiān)測(cè)。 自我監(jiān)測(cè)自我管理 （二） ?口服抗凝自我管理的可行性已被證實(shí)。當(dāng) INR4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加， 5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加?？诜蛣┝康木S生素 K1能有效降低華法林引起的高 INR， INR在 410之間時(shí)，口服 K1 已足夠，當(dāng)INR10時(shí)需口服 5 mg維生素 K1 。 ? 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長期抗凝是一個(gè)非常棘手的問題。術(shù)后重新使用維持劑量的華法林。 妊娠的抗凝治療 （一） ?華發(fā)林能通過胎盤，妊娠前三個(gè)月服用可引起特征性的胚胎病，少數(shù)人三個(gè)月后服用也可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及致命的出血。低分子量肝素每天為 100抗 Ⅹ aU/kg，使抗 Ⅹ a 水平維持在 。 ?極低固定劑量的華法林（ 1mg/d， ）可預(yù)防導(dǎo)管術(shù)后鎖骨下靜脈血栓， Levine和其同事報(bào)道這一劑量的華發(fā)林也能預(yù)防 4期乳腺癌化療后血栓形成。 ? 華法林和阿司匹林 聯(lián)合治療組 冠脈事件相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率減少 34%（ P=）；華法林和阿司匹林 單獨(dú)治療組 相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率分別減少 22%和 23%，二者療效相似。 ５、心臟瓣膜置換術(shù) ?歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的指南建議抗凝強(qiáng)度應(yīng)和栓塞危險(xiǎn)程度成正比。 ?華法林比阿司匹林有效但出血危險(xiǎn)性高。 THE END 。 ?INR維持在 23時(shí)高危病人獲益最大（ 十五攻關(guān)項(xiàng)目房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn) ）。第一代的瓣膜建議 INR應(yīng)維持在 ；第二代二尖瓣機(jī)械瓣 INR應(yīng)在 ；第二代主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣 INR應(yīng)在 。華法林需 INR監(jiān)測(cè)，潛在出血危險(xiǎn)性高，因此高危病人的一級(jí)預(yù)防，低劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林。 ?口服抗凝治療每年嚴(yán)重 出血危險(xiǎn)性 為 3%，死亡率為%，年血栓復(fù)發(fā)率為 12%，死亡率為 5%7%，肺栓塞病人死亡率更高。 非出血副作用 ?非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。 ?肝素不能通過胎盤，妊娠婦女可選用肝素抗凝，但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華發(fā)林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重。 ? 栓塞中危病人 ，術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為 5000U（或低分子量肝素 3000U）每 12小時(shí)皮下注射。房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到 用阿司匹林代替華法林治療。每 12小時(shí)可重復(fù)給予維生素 K1； ?⑹出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時(shí)緩慢 靜注 維生素 K1（ 10 mg），必要時(shí)重復(fù)使用。 高 INR治療策略 （二） ? 停用華法林 INR可在幾天后降到正常。自我管理