【正文】 診人員等）引導(dǎo)患者就診?，F(xiàn)場(chǎng)了解服務(wù)情況，發(fā)現(xiàn)不符合要求的問題，每一問題扣1分；（5分）高峰時(shí)段開足服務(wù)窗口（如掛號(hào)、收費(fèi)、藥房等），有導(dǎo)醫(yī)和巡視力量，導(dǎo)診措施科學(xué)、合理。無措施、預(yù)案的，扣5分；有措施、預(yù)案但未組織實(shí)施的，扣5分。查相關(guān)資料，提問醫(yī)護(hù)人員各一名，不執(zhí)行扣5分，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)目執(zhí)行不到位扣1分。查相關(guān)資料，酌情扣分（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)療人員志愿服務(wù)的工作計(jì)劃、經(jīng)費(fèi)保障，建立了管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。探索建立醫(yī)院社會(huì)工作者制度，制定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)施方案，并將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作納入常規(guī)工作。0分：未制定方案、措施，未開展相應(yīng)工作；10分：制定方案措施；15分：制定方案措施，開設(shè)健康小屋，但未開展實(shí)際工作；20分：制定方案措施，開設(shè)健康小屋，并開展相應(yīng)工作，有記錄。24分：除以上工作外，還積極宣傳本單位的好經(jīng)驗(yàn)、好做法以及涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院優(yōu)秀單位、醫(yī)務(wù)工作者評(píng)選和報(bào)道活動(dòng)；5分：除以上工作外，采取措施樹立衛(wèi)生行業(yè)形象，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍。每采取一項(xiàng)措施得1分，總得分不超過3分；4分：除查找問題外，制定整改方案，提出持續(xù)整改措施，明確整改責(zé)任，但未開展實(shí)質(zhì)性的整改工作；5分：除查找問題，制定整改方案，提出持續(xù)整改措施外，并開展實(shí)質(zhì)性的整改工作。2014年海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院系列活動(dòng)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)注：本表總分1000分。（20分）（5分）通過現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、媒體報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)。（5分）沒有產(chǎn)生較大社會(huì)影響的負(fù)面新聞和事件。（20分）開展創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院大討論（科室、全院大討論）、創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院大講座和開設(shè)門診大廳講堂服務(wù)（圍繞服務(wù)、質(zhì)量、醫(yī)德、醫(yī)療安全、用藥、管理和醫(yī)院文化等內(nèi)容。查相關(guān)資料，無制度、實(shí)施方案各扣1分，未將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作納入常規(guī)工作扣3分。查相關(guān)資料，一項(xiàng)不符合扣1分（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)力爭(zhēng)達(dá)到組織志愿者服務(wù)2000人次（10分）檢查結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目。（30條措施缺一項(xiàng)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看掛號(hào)、收費(fèi)、扣完5分為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看，扣完5分為止。術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（）提高醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息化管理水平,優(yōu)化信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約號(hào)源統(tǒng)一號(hào)池管理與動(dòng)態(tài)調(diào)配,測(cè)算醫(yī)師應(yīng)診耗時(shí)，科學(xué)管理預(yù)約時(shí)間。0分：未填報(bào)信息系統(tǒng)1分：填報(bào)信息系統(tǒng)，但未按照要求及時(shí)填報(bào)；：按照要求且及時(shí)填報(bào)。查看資料和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，未實(shí)現(xiàn)一個(gè)扣3分，扣完為止。缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。是否制定對(duì)出現(xiàn)/未出現(xiàn)糾紛的科室及個(gè)人的獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院投訴管理與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解建立有效銜接，開展醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)班。填報(bào)信息及時(shí)、完整的，得1分；查閱資料，及時(shí)把重大傷醫(yī)案件上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生和公安部門，并隨時(shí)上報(bào)事件進(jìn)展的，得1分；（2分）積極參與醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度工作，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。查閱文件，建立健全價(jià)格公示、費(fèi)用清單、價(jià)格管理獎(jiǎng)懲以及醫(yī)藥價(jià)格政策文件檔案管理等制度的，；重點(diǎn)要求檢 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善院內(nèi)質(zhì)量管理和控制體系(50分）（5分），繼續(xù)強(qiáng)化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理。0分院科兩級(jí)均未建立工作計(jì)劃和改進(jìn)措施2分院科其中一級(jí)未建立工作計(jì)劃和改進(jìn)措施4分院科兩級(jí)均建立工作計(jì)劃和改進(jìn)措施（15分）組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估指標(biāo)相關(guān)工作(三級(jí)綜合醫(yī)院)（2分）建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)管理相關(guān)工作制度和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估實(shí)施工作方案。除壓床（住院≥90日）病例外，平均住院天數(shù)持平或下降；平均住院費(fèi)用持平或下降1. 有針對(duì)感染性疾病治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的小組、制度2. 有定期進(jìn)行評(píng)價(jià)3. 平均住院天數(shù)持平或下降4. 平均住院費(fèi)用持平或下降(2分）中醫(yī)持續(xù)改進(jìn)有針對(duì)中醫(yī)質(zhì)量評(píng)價(jià)的體系，作出定期評(píng)價(jià)并指導(dǎo)了中醫(yī)質(zhì)量的持續(xù)提升。、制度、MRI、DR開機(jī)率保持在95%以上重點(diǎn)要求檢 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（四）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，落實(shí)病歷管理（85分）（） 核心制度知曉情況（5分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。0分2醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無上級(jí)醫(yī)師意見記錄1分1醫(yī)師不掌握、無上級(jí)意見記錄2分2醫(yī)師均掌握、有上級(jí)意見記錄（）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個(gè)病房，每個(gè)病房抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。1. 急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，2. 常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，3. 會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，4. 會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）。早交班無科主任（病房主任）參加的，1分內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，無交接班本的，夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等）。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例入組率低于30%入組后完成率低于40%實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)未達(dá)到本院出院病例數(shù)的30%臨床路徑實(shí)施的變異率≤30%以上4項(xiàng)均不合格的本欄不得分。（）抽5份手術(shù)病歷對(duì)于手術(shù)前、創(chuàng)傷性操作前、麻醉前、輸血前簽署知情同意書的記錄。（3）放棄搶救的病程記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。0分：無接診制度或未實(shí)行患者實(shí)名制管理：有接診制度并實(shí)行患者實(shí)名制管理（）制定血液透析醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。0分：未按規(guī)定期限復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染相關(guān)檢查：按規(guī)定期限復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染相關(guān)檢查，且項(xiàng)目齊全（）制定血透室工作人員培訓(xùn)計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)。查看資料，（）抽查病房護(hù)患比， ；ICU護(hù)士與ICU患者比未達(dá)到1：－3，扣1分。 查各級(jí)護(hù)理人員是否符合崗位條件、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)。（1分）抽查護(hù)士的薪酬分配向護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，實(shí)現(xiàn)護(hù)士薪酬分配合理和同工同酬?！缎l(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（20分）（5分）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期行政查房、召開會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)層面研究和協(xié)調(diào)解決護(hù)理工作方面的問題。每發(fā)現(xiàn)1處不合格。病房實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者的數(shù)量≦8人；為患者提供全程護(hù)理服務(wù)。抽問2名患者。（）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘，書寫內(nèi)容符合要求（能及時(shí)、客觀描述患者的病情及采取的護(hù)理措施）。0分未建立相關(guān)目錄，但未完成審核（）抽查部分臨床科室開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)入并執(zhí)業(yè)登記。重點(diǎn)要求檢 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分（七）貫徹落實(shí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥（85分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制（11分）（3分）成立醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組、麻醉精神藥品管理小組、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理小組、處方點(diǎn)評(píng)管理小組、藥品質(zhì)量管理小組，委員會(huì)和各管理小組有相關(guān)制度或職責(zé)，有會(huì)議原始記錄。4分：藥品收入不超標(biāo)?！短幏焦芾磙k法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（3分）隨機(jī)抽查門診處方100張（成人門診處方100張，兒童處方50張）。抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)必須符合專項(xiàng)整治要求。（3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個(gè)品規(guī)。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超過 50%：2分：I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超過 40%：3分：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。急診患者抗菌藥物處方比例超標(biāo)。（2分）檢查藥庫(kù)麻醉藥品與第一類精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、發(fā)放記錄；檢查調(diào)劑部門麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專”管理完善。（5分）檢查病房（區(qū)）和手術(shù)室的麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢查批號(hào)管理和防止內(nèi)部盜用的措施）0分：病房（區(qū)）和手術(shù)室“特殊管理藥品”管理不符合規(guī)定，各項(xiàng)原始記錄不完整。（10分）（3分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師。0分：無參加臨床藥物治療工作的工作記錄。1分：無考核原始數(shù)據(jù)。0分：現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)一例次違者。1分：藥品不良反應(yīng)報(bào)告質(zhì)量良好。0分：未制訂規(guī)定與程序：制訂規(guī)定與程序（）相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。0分未做培訓(xùn)；既無教材又無簽到表；缺少培訓(xùn)教材（資料）或簽到表；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%1分培訓(xùn)規(guī)范，材料齊全，受訓(xùn)人數(shù)超過50%、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況（4分） （）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，抽查醫(yī)師和護(hù)士各1名。0分有關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完善，不論是哪兩個(gè)部門之間1分不同部門間均可良好識(shí)別患者身份，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作（4分）（1分）醫(yī)護(hù)人員采集血樣、給患者輸血前，輸血時(shí)均需根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷等各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，并做好記錄。未建立醫(yī)療美容項(xiàng)目相關(guān)的規(guī)章制度和診療規(guī)范及崗位職責(zé)，1分（1分）負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目的主診醫(yī)師、醫(yī)師、從事醫(yī)療美容護(hù)理工作的人員等專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)有從業(yè)人員無相關(guān)資質(zhì)證書、有超范圍執(zhí)業(yè)情況，1分（1分）抽查美容外科、美容皮膚科兩個(gè)科室，每個(gè)科室抽查5份運(yùn)行病歷，檢查術(shù)前告知等相關(guān)制度落實(shí)情況，病史書寫規(guī)范情況。相關(guān)制度未建立、登記不全，均1分（1分）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等，抽查藥房相關(guān)規(guī)章制度和程序。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況。（2分）抽查兒科病歷5份，婦產(chǎn)科病歷5份。0分：未建立制度。（）藥品廢棄包裝必須由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集處理，禁止個(gè)人出售謀利。0分：無制度和流程。2分：無重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的藥歷。2分：專職臨床藥師數(shù)量少1人。3分：病房（區(qū)）和手術(shù)室“特殊管理藥品”管理符合規(guī)定，各項(xiàng)原始記錄完整。1分：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)。5分：抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理率100%。（5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過 5 個(gè)品種。有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量。 2分；，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，有針對(duì)用量大或異常使用藥品的不定期專項(xiàng)處方和住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)報(bào)告，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，并附有原始點(diǎn)評(píng)資料 1分；，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)的措施和成效1分。；；；。查看培訓(xùn)和宣教記錄，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥相關(guān)知識(shí)（如“合理用藥十大核心信息”）的知曉度。2分：定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的會(huì)議原始記錄。0分未建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案或檔案不健全的、三類醫(yī)療技術(shù)但未向衛(wèi)生行政部門報(bào)告的；發(fā)生與開展的醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果未向衛(wèi)生行政部門報(bào)告（10分）（3分）建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄。（）查手術(shù)室實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，手術(shù)患者轉(zhuǎn)科交接制度、身份識(shí)別制度、查對(duì)制度（包括藥物、用物、身份、標(biāo)本查對(duì)）和交接流程。抽查患者保障患者安全制度和措施的落實(shí)情況，無落實(shí)措施，扣1分/處。查看護(hù)理記錄、詢問患者、現(xiàn)場(chǎng)觀察等了解實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理情況，1處不符扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看和詢問患者。（）醫(yī)院調(diào)動(dòng)各方力量為護(hù)理工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障。沒有培訓(xùn)計(jì)劃扣5分，未實(shí)施分層培訓(xùn)扣1分/項(xiàng)，計(jì)劃欠落實(shí)扣12分，抽查2個(gè)病房各1名護(hù)士對(duì)醫(yī)院及科內(nèi)護(hù)士在職培訓(xùn)的了解情況，不了解。看護(hù)理人員是否符合崗位條件，提問1名護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，／人。抽查本周任意一天在崗護(hù)士人數(shù)和病人數(shù)之比，；抽查本周任意一天責(zé)任護(hù)士平均分管病人數(shù)。0分：未提供防護(hù)用品或防護(hù)用品不齊全：提供齊全的防護(hù)用品（）工作人員在工作中發(fā)生銳器傷時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)部門。0分：無規(guī)章制度和崗位職責(zé)：已建立較完善的制度和職責(zé)（）具備血液透析基本設(shè)施設(shè)備，配備必要的急救設(shè)備。未規(guī)范修改者。未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，未精確到分鐘。發(fā)現(xiàn)1例無資質(zhì)醫(yī)師書寫病歷，（）抽5份手術(shù)安全核查記錄。0分委員會(huì)和評(píng)價(jià)小組均未成立2分委員會(huì)或評(píng)價(jià)小組僅有其一3分有委員會(huì)和評(píng)價(jià)小組，但未定期進(jìn)行質(zhì)量分析4分臨床路徑未電子化5分委員會(huì)和評(píng)價(jià)