【正文】 衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，使用不合理高于50%。十、醫(yī)院感染管理獎懲制度（一）獎勵科室醫(yī)院感染管理工作認真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求扮，根據醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質獎勵。二、醫(yī)院感染應按照標準防護實行分級防護的原則基本防護（一級防護）適用對象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結果全部陰性者應持化驗結:到預防保健科接種乙肝疫苗。（4）科室組織學習和自學相結合?；瀳蟾鎲螒獙嵭薪嘶蜻h端打印方式。特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門醫(yī)務人員手、物表及空氣為每季度一次細菌學監(jiān)測，潔凈手術室每月一次空氣細菌學監(jiān)測，要有記錄。正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。經調查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告當地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。對購人消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。醫(yī)院感染管理委員會主要議定的事項:（1）根據有關的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購人，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性的意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案；每次會議均有記錄，保存3年。醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、手術室、重癥監(jiān)護室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。三、醫(yī)院感染管理科作制度在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量不少于每年應監(jiān)測人數的10%，漏報率低于20%。監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關消毒情況。一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。新上崗人員在崗前教育課程中應接受醫(yī)院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回；人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清潔雙手、沐浴。防護配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴格按規(guī)范進行操作，科室全年醫(yī)院感染漏報率20%，醫(yī)完感染病例24小時之內報醫(yī)院感染管理科。科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未及時上報，未采取有沒措施，造成不良后果的；接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關科室，予以解決。（4）選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。（3）低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用元菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（2）凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。非層流手術間每日照射紫外線2次，每次1小時。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。①被服和布類敷料:放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房處理。根據手術間的凈化級別合理分配手術間。嚴格執(zhí)行手術室的凈化要求:手術床放置在層流天花網對應處，一切操作都應盡量在層流天花網對應處進行，避免在回風口開啟元菌包。十六、中心供應室醫(yī)院感染控制制度一般消毒隔離制度（1）工作人員上崗衣帽整齊，進入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)要更換拖鞋，嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境元污染源。高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測，按照《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果檢測標準》執(zhí)行（1）每日對所用滅菌鍋進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，隨時檢查滅菌鍋運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅茵效果。接觸病人或操作前后都要洗手。每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。1吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。 十八、治療室感染控制制度室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。每日紫外線消毒一次，照射時間為一小時并有記錄。1治療車物品擺放:上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應裝入黃色塑料袋內封閉，統(tǒng)一焚燒處理。1氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸館水，每周消毒兩次，用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。二十一、輸血科醫(yī)院感染控制制度布局合理，內部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。氣性壞瘟、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡清洗消毒或滅菌處理，符合《消毒技術規(guī)范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。隔離的患者必須使用一次性餐具。堅持每目的衛(wèi)生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機儲液瓶里的內容物隨時傾倒，做到每日刷洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。傳染性衣物或被血、體液污染的衣物應單獨標記，用藍色污衣袋運送，分機洗滌。有明顯膚、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。（三）醫(yī)療廢物管理組織和職責建立醫(yī)療廢棄物管理領導小組，由醫(yī)院感染委員會主任任組長，醫(yī)務處、門診部、護理部、總務處、設備處和醫(yī)院感染管理科參加。不得設置在公共走廊、樓道、水房或醫(yī)護人員視野范圍之外，不能讓污染醫(yī)療廢物處于無人照管的狀況，以防止因監(jiān)管不到位而造成醫(yī)療垃圾的流失。檢驗科細菌室或科研實驗室用后的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種保存液、廢棄的板架，應高壓滅菌或用0、5%過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再按照要求倒入垃圾場指定的容器中。收集人員有權拒絕收集和轉送沒有標識的醫(yī)用垃圾（袋）。醫(yī)療廢物貯存時間不得超過2天；冷凍貯存時間不得超過7天。（九）人員防護總務處對從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、管理等工作人員必須做好必要的防護。（十一）應急處理如發(fā)生醫(yī)療廢棄物泄漏污染時，應及時報告相關科室，感控科酌情向主管領導、轄區(qū)環(huán)保、衛(wèi)生、疾病預防控制部門報告。回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。趴在崗醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)其它乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人及丙類傳染病病人時，立即填寫傳染病報告卡，按時限報告醫(yī)院感染管理科/預防保健科，醫(yī)院感染管理科/預防保健科專管人員按規(guī)定時限通過網絡直報。醫(yī)務人員未經允許，不得將就診的傳染病人的信息公開。醫(yī)療廢棄物收據三聯(lián)單保存三年記錄。被污染人員由相關部門進行必要的醫(yī)學觀察。感控科負責制定具體的安全防護措施和進行日常防護的技術指導，在所在地區(qū)疾病預防控制部門的指導下進行環(huán)境消毒、疾病預防工作。每天對貯存設施和設備進行消毒12次。收集運送人員應將密封包裝后的利器收集容器和包裝袋放入周轉箱，不得僅使用包裝袋運送。使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應立即更換并做相應的消毒處理。 生活垃圾存放到黑色包裝袋中。醫(yī)務處、門診部和護理部負責監(jiān)督、指導各有關科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄工作。1產房、手術室、嬰兒室、兒科被服、工作服，食堂、營養(yǎng)部的被服均應分機洗滌。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。醫(yī)務人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二自主消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監(jiān)測并做好記錄。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。1無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明起用日期和時間。治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持元塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。1治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所