【正文】 未達(dá)到要求不得分5危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分5急診病歷書寫率達(dá)100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分5病歷書寫合格率達(dá)90%以上每降低1%扣1分5處方書寫合格率≥95%每降低1%扣1分5危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分5做好留觀病人的床頭及書面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查病歷記載）10危重病員的科內(nèi)搶救必須在病情改善，允許轉(zhuǎn)送時(shí)才收入病房，不準(zhǔn)不經(jīng)搶救或處置直送病房發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分101急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分10報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核急診影像≤30分鐘；常規(guī)影像≤2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等≤48小時(shí)。無SOP文件扣5分/項(xiàng)10各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控抽查每日質(zhì)控記錄，每缺1次扣1分10儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。（晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，完成會(huì)診）。未完成扣10分/次10查對(duì)制度　病人的各種治療、檢查與查房時(shí)每發(fā)現(xiàn)一例未執(zhí)行扣5分10病歷書寫：入院記錄（入院24小時(shí)內(nèi)），首次病程錄（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)），病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行5合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，陽性率＜70%分別扣1分10合理治療查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分10查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分51單病種管理與臨床路徑未達(dá)到單病種控制指標(biāo)，每項(xiàng)扣2分，無病種質(zhì)量與費(fèi)用分析報(bào)告扣2分，臨床路徑不按要求實(shí)施扣2分（此項(xiàng)可倒扣）51“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣5分51醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)PDCA未做到扣5分（按三甲標(biāo)準(zhǔn)考核）51各科室各質(zhì)控報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)醫(yī)務(wù)部內(nèi)容不準(zhǔn)確一次扣1分；不及時(shí)上報(bào)每次扣3分；未上報(bào)扣5分515，不良事件與隱患上報(bào)漏報(bào)一例扣5分101醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)小差錯(cuò)一次扣2分；重大差錯(cuò)扣5分，醫(yī)療事故另行處理，無持續(xù)改進(jìn)扣5分151核心制度制度掌握情況核心制度知曉率低于95%扣2分，低于90%扣5分51入、出院診斷符合率≥95%每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分51平均住院日≤12天每超過一日扣2分5危重病人搶救成功率≥80%每下降1%扣2分102治愈好轉(zhuǎn)率≥85%每下降1%扣2分102臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%每下降1%扣2分102甲級(jí)病歷率≥90%，住院病歷科室質(zhì)量管理小組評(píng)定病歷等級(jí)誤差＜10%，無丙級(jí)病歷發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣10分；出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣40分。10認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。無死亡討論扣10分10危重病人搶救　搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分10接會(huì)診通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。尸檢病例，待病理報(bào)告后，一周內(nèi)進(jìn)行查對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。10認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分101嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定不得分，并另行處理101嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分101藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1分/例次101麻、精藥品處方專冊(cè)登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次101門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》；101定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣10分；101每月及時(shí)上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會(huì)等未及時(shí)完成不得分51科主任每月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作質(zhì)量，做好記錄查看記錄，未做到不記分5放射科（CT）工作質(zhì)量考核表（100分）日期： 得分：考核內(nèi)容考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分存在的問題按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。未登記、統(tǒng)計(jì)不得分5病理制片技術(shù)：切片優(yōu)良率≥85%降低1%扣2分，并要求有改進(jìn)措施。要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師親自簽名。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。之后根據(jù)病情若有必要?jiǎng)t再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。搶救病人應(yīng)有搶救記錄。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項(xiàng)或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)1未做到1未做到119 考核部門：