【正文】 缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項。搶救病例，應有搶救記錄，死亡患者應有死亡日期及時間、死亡診斷。未按要求請上級醫(yī)生診治的扣5分。15重點不突出，不能反映疾病的主要癥狀扣5分，漏填與疾病有關(guān)既往史等扣5分/項。，分診工作及咨詢臺工作及時認真，堅守崗位。，做到有項必填清楚、規(guī)范；有門診病歷。≥90%（抽查20份）5達不到要求者扣2分。5不執(zhí)行首診負責制者，每次扣2分；不及時請會診者每次扣1分、復診必須按《門診病歷書寫規(guī)范》寫門診病歷。服務質(zhì)量；包括首診負責制，是否推委病人，病人滿意度調(diào)查。（一）以下情況為丙級病歷：主要疾病漏診，缺麻醉記錄單，缺手術(shù)記錄，缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等），75分為丙級病案。同樣部分可運用于其它各類病歷質(zhì)量評價。九、臨床路徑及單病種獎罰：（一）臨床路徑：每完成1例電子版臨床路徑，給予獎勵50元；應執(zhí)行臨床路徑的病種，而未執(zhí)行者，每例扣罰科室績效200元。市社保中心專項檢查，查處違規(guī)行為（如輕病住院），按違規(guī)金額的2倍處罰（計入科室成本支出）。五、醫(yī)保質(zhì)控：（一）獎勵進行醫(yī)保住院身份審核時，發(fā)現(xiàn)冒名住院者，或發(fā)現(xiàn)結(jié)算方式錯誤并及時更正，報醫(yī)保辦備案者，獎勵報告人100元/例。大量用血（一次備血或24h用血1600ml 以上）無醫(yī)務科審批表的，每例次處罰申請醫(yī)生50元.未按規(guī)定醫(yī)患雙方共同在《輸血治療同意書》上簽字，按乙級病歷處罰?？剖胰臧l(fā)現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷取消其評選先進科室的資格，個人全年發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷暫緩職稱晉升一年。 (二) 處罰：逾期不改病歷者扣個人50元/周/份；遲交病歷科室：（1）超過3天歸檔屬遲交。各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領導的意見和要求。７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組組 長：陳松副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）姚晉林（負責醫(yī)技護理組）周吉文（負責信息、非臨床保障組）成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作） 方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導） 張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）吳建農(nóng)（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總） 李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）付 敏（負責院內(nèi)感染的具體檢查指導） 武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導） 王 曦（負責病案質(zhì)量、統(tǒng)計等管理檢查指導）李 春（負責門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責 醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。護理質(zhì)控：對每月護理病歷書寫質(zhì)量好的科室，獎勵100200元/科室護理組。不合格環(huán)節(jié)病歷：扣書寫者50元/份+等額科室績效50元/份。不合格死亡醫(yī)學證明書記錄表：死亡醫(yī)學證明書“漏報”一例扣主管醫(yī)師100元/例+等額科室績效100元/例；“遲報”一例扣主管醫(yī)師50元/例+等額科室績效50元/例；“填寫不合格”一例扣主管醫(yī)師50元/例+等額科室績效50元/例。輸血科未按規(guī)定完成輸血不良反應事件相關(guān)工作，每例次處罰輸血科主任、副主任一個月50％崗位津貼。不合理收費、錯收費或漏收費，扣罰醫(yī)保物價管理員50元/例、責任護士50元/例。（由醫(yī)務科、三甲辦、護理部統(tǒng)計）八、非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)和純母乳喂養(yǎng)監(jiān)測指標：監(jiān)測剖宮產(chǎn)率30%、非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率5%，并逐年下降，3年內(nèi)達標。附三： 住院病歷質(zhì)量考核要點與方法一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外：凡關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療(手術(shù))方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容。４、對復雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加35分。門診病人治療質(zhì)量；門診治愈率，疾病好轉(zhuǎn)率等。，不得隨意停診。5抽查20份按量化《標準》檢查扣分，不合格者每次扣1分?！对焊匈|(zhì)量監(jiān)控標準》由院感科質(zhì)控5每漏報1例扣2分；遲報1例扣1分。4無計劃無學習記錄者扣1分。5發(fā)現(xiàn)門診病人資料登記不全者扣2分。“待查”則應有進一步的處理措施。未記錄使用的藥品名稱及使用方法扣2分/項。12急、危重病人缺T、P、R、Bp生命體征記錄，扣1分/項。3；涂改扣3分。（二）接受和開展質(zhì)量教育與培訓，質(zhì)控員必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓內(nèi)容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科室人員的質(zhì)量教育與培訓。（四）質(zhì)控員每月享受4元/病歷的超勞崗位補貼，該崗位補貼由質(zhì)控科負責考核發(fā)放。（七）每季度進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核不合格者取消質(zhì)控員資格，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控員予以獎勵。參加全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，并做好質(zhì)量考評。管理委員會職責：制訂本院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。結(jié)合臨床路徑實施情況，進行臨床路徑文本的修訂；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析。臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。實施流程：臨床路徑按照以下流程實施：（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，下發(fā)患者版臨床路徑告知單，并通知相關(guān)護理組；（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（2）分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（1）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。每完成1例，給予獎勵50元；應按臨床路徑診治、而未執(zhí)行的，每例處罰50元。，系統(tǒng)給予提示，不允許填寫。是必填項目，其他項未填則按未做統(tǒng)計，★為本病種的核心（重點）質(zhì)量監(jiān)控指標。）醫(yī)療器械不良事件報告；藥物不良反應報告。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；(手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；；。3)再灌注治療(僅適用于STEMI）。3)到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。（五）心血管介入?yún)⒖柬椖?房撲、房顫)；(室性心動過速）；(折返性心動過速)；+肺動脈瓣球囊擴張術(shù)先天性室間隔完整的肺動脈閉鎖。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1）判斷是否符合人院標準。6)初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；(尿素下降率、并發(fā)癥與死亡例數(shù)等）(腎臟疾病超聲介入診療術(shù)后肉眼血尿＜48小時比率等）；。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；；。（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）血液專業(yè)參考項目；；；；。（三）三級醫(yī)院評審指標暫缺（四）臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑（五）風濕免疫專業(yè)參考項目(硬皮病，皮肌炎，多發(fā)性肌炎，進行性營養(yǎng)不良，運動神經(jīng)元病等）；（SLE，硬皮病等）；(類風濕，強脊炎等）；(多發(fā)性肌炎，皮肌炎，SLE，硬皮病，混合性結(jié)締組織病等）；〈血漿置換術(shù)，雙重濾過血漿凈化，免疫吸附血漿凈化，細胞凈化）（干燥綜合征，多發(fā)性肌炎，皮肌炎，頑固性風濕病〉。（三）三級醫(yī)院評審指標【三級醫(yī)院重點?？啤?，包括免疫組化診斷；；；；；、冷凍、紫外線照射、電灼、電解；:特異性、非特異性；，包括：支原體、衣原體、淋球菌檢查，直接間接免疫熒光檢查。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；(急診內(nèi)鏡比率）；；。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；；。,PTCD；；；8. B超或CT引導下肝細胞穿刺診斷。，電鏡及免疫病理。8)為患者提供:戒煙咨詢/健康輔導。3）病原學診斷。；；；。二、消化內(nèi)科考核標準（一）科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標；；；；；%；%；%；%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；%%；%；≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。5)醛固酮拮抗劑(重度心力衰竭）。4)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑(無禁忌癥者)5)住院期間使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示(無禁忌癥者)。（二）科室重點監(jiān)測指標；；(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等〉；(燙傷、墜床、自殺、走失等）；；、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；(呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；；?！救夅t(yī)院一般科室】1. 心肺腦復蘇臨床操作；2. 急性心力衰竭的搶救；3. 急性心律失常的搶救；4. 各種休克的搶救；5. 呼吸衰竭血氣監(jiān)測及搶救；6. 多臟器