【正文】 時拔針。 (4)穿刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈。 ２ .掌握患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特 殊要求。 : 27 (1)發(fā)藥前進(jìn)行核對。 （三）注意事項 ,確認(rèn)血糖儀上的號碼與試紙?zhí)柎a一致。 (2)向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合。 (4) 掌握正確的霧化方法和時間。 2. 包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊， 包扎肢體時 應(yīng)從身體遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流。 : (1)核對醫(yī)囑。 (4)告知患者有關(guān)用氧安全的知識。 : (1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐 10— 20 分鐘后再排便并觀察大 便性狀。 ，減輕中毒。 ： (1)告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。 ，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。 (5)指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛 煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。 (3)了解患者 膀胱充盈度及局部皮膚情況 : (1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 潴留患者引流尿液，減輕痛苦。 17 (4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。 (3)攜 物品至患者旁 ，為患者取適當(dāng)體位。 ， 應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。 (2)進(jìn)行口腔護(hù)理操作時，避免清潔、污染交叉混淆。 。 (4)聽診器置于 肱 動脈位置。 、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。 (三 )注意事項 、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。 ，間接了解心臟的情況。 (2)根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。 (2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。 ，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處 向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。 ，應(yīng)將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。 、時間，已打開的溶液有效使用時間是 24 小時。 ，應(yīng)當(dāng)立即更換。 、持物鉗應(yīng)當(dāng) 4 小時更換。 （二）實施要點 。 (3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清 洗雙手、前臂和上臂 下 1/3，用無菌巾擦干。 使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當(dāng)一用 一消毒。 (5)接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部 位時。 (2)無菌操作前后。 (3)如水龍頭為手?jǐn)Q式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān) 閉水龍頭。 (二 )實施要點 ： 進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。 。 7 （三）注意事項 ，也不能夾取油紗布。 。 。 9 ，應(yīng)當(dāng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在 手中。 、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。 ，分析熱型及伴隨癥狀。用消毒紗布擦拭體溫計。 ，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口 服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。 (3)一般患者可以測量 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1 分鐘，核 實后，報告醫(yī)師。 2. 操作要點 (1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量 30 秒。 ： (1)檢查血壓計。 (2)根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量 血壓的方法。 (二 )實施要點 1. 評估患者： (1)詢問、了解患者身體狀況。 2. 對昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。 (3)評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎 曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。 ： (1)告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。 ，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。 、壓力及殘余尿量 , 向膀胱注入造影劑或氣 體等以協(xié)助診斷。 (2)指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足入量，預(yù)防發(fā)生感染和結(jié)石。 七、胃腸減壓技術(shù) (一） 目的 。 (3)檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度。 ，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況 。 (2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。 九、氧氣吸入技術(shù) （一）目的 提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。 : 23 (1)根據(jù)患者病情 ,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。 十、換藥技術(shù) （一）目的 為患者更換傷口敷料，保持傷 口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。 : (1)告知患者換藥的目的及配合事項。 25 : (1)核對醫(yī)囑，正確配置藥液 ,做好準(zhǔn)備。 。 ： (1)告知患者血糖監(jiān)測的目的。 十三、口服給藥法 （一）目的 按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物 作用。 ： (1)告知患者所服的藥物藥、服用方法。 : (1)核對醫(yī)囑， 做好準(zhǔn)備工作。 3. 指導(dǎo)患者： (1)告知患者所輸藥物。 、血小板，改善凝血功能。 (5)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺。 ，在兩份血液之間輸入 %氯 化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。 (3)選擇患者適宜的穿刺部位進(jìn)行穿刺 , 穿刺成功后，松開止血 帶，并壓住導(dǎo)管前端處的靜脈，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。 32 (2)告知患者注意保護(hù)使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。 (2)協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。 ,應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。 (4)選擇患者合適的血管，緊止血帶，按照無菌技術(shù)原則穿刺成 34 功后，松止血帶，緩慢注入藥液。 十九、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）護(hù)理技術(shù) (一 )目的 、長期的靜脈輸液治療。③松開止血帶。③將第一塊治療巾墊在患 者手臂下。 (8)從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開止血帶。 (12)確定回血和封管 ：① 用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生 理鹽水，確定是否通暢。 置管后的護(hù)理要點 : (1)置管術(shù)后 24 小時內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌 情每周更換 12 次。 ： (1)向患者 做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。 38 (2)可以使用 PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。 (1)核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 (1)指導(dǎo)患者抽取血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分 析結(jié)果。 40 二十一、肌內(nèi)注射技術(shù) （一）目的 通過肌內(nèi)注射給予患者實施藥物治療。 (2)告知患者所注射的藥物及注意事項。 (2)詢問患者藥物過敏史，觀察患者局部皮膚狀況。 ，應(yīng)告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。 (5)觀察患者用藥反應(yīng)。 ，防止腦水腫，并可降低腦細(xì)胞的代謝，減 少其需氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性。 (5)實施溫水 /乙醇擦浴降溫操作要點：幫助患者 暴露擦浴部位， 頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫。 ，嚴(yán)格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。 (3)判斷患者頸動脈搏動：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正 中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。 (3)胸外按壓： 按壓部位：胸骨中下 1/3 處。 ，盡可能不中斷胸外按 壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。 (2)連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。 (2)告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。 (2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。 (10)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新 更換吸痰管。 ，如有心率、血壓、 呼吸、血氧飽和度的 明顯改變時 ,應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。 (3)將電極片連接至監(jiān)測儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼于患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。 52 ，定時更換電極片和電極片位置。 : (1)準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測儀器功能是否完好。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。 (3)正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。 ，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。 (5)電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸 , 壓力適當(dāng)。 三十二、軸線翻身法 （一）目的 、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床 56 上翻身?；颊邿o頸椎損傷時，可由兩位操作者完成軸線翻身。 三十三、患者搬運法 協(xié)助患者移向床頭法 (一 )目的 幫助滑向床尾而自己不能移動的患者移向床頭，使患者舒適。 （三）注意事項 。 (2)一人法：適用于兒科患者或者體重較輕的患者。 (2) “過床易”使用法：適用于不能自行活動的患者。 ,應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運。 62 (2)肩部約束法 : 暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。 ，使用時間不宜過長 ,病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束。 (3)為人工輔助呼吸者吸痰時，要帶無菌手套，將痰液收集器連 接在負(fù)壓吸引器上，正確留取標(biāo) 本。 三十六、咽拭子標(biāo)本采集法 (一 )目的 取患者咽部 及扁桃體分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。 (6)注明標(biāo)本留取時間，及時送檢。 (3)評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無損傷、炎癥或者其他情況。 灌注液名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等 洗胃過程。 (2)將固定于腹壁外的“ T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“ T”管引流口平面。 ，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。 (２ )由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。 (三 )注意事項 １ .護(hù)理過程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。 ，并定期手?jǐn)U造口，防 止造口狹窄。 (2)洗手，戴口罩。 。 ３ .撕離造口袋時注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。 69 (４ )用造口量度表量度造口的大小、形狀。 。 (4)觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。 三十八、 T管引流護(hù)理 (一 )目的 。 (2)自動洗胃機(jī)洗胃法：連接洗胃機(jī)并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況 66 選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道 ，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液 300～ 500 毫升；洗胃過程中，密切觀察患者病情、 生命體征 變化及洗胃情況， 觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。 65 (三 )注意事項 ，應(yīng)注意瓶口消毒，保持容器無菌。 (2)向患者解釋 ,取得配合。 : (1)告知患者檢查目的、采集方法、采集時間。 63 ，包括約束的原因、時間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時間等。具體方法是：將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。 三十四、患者約束法 （一）目的 、可能傷及他人以及的病人限制其身體或肢體活動，確 ?；颊甙踩?，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行。 ： (1)告知患者操作的目 的、方法，以取得配合。 (3)兩人法：適用于不能自行活動或體重較重者。 協(xié)助患者由床上移至平車法 (一 )目的 運送不能下床的患者。 (2)了解患者有無約束、各種管路情況。 ： 告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。 3 預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。 （三）注意事項 、無敷料。 三十一、除顫技術(shù) （一）目的 糾正患者心律失常。 (5)使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管 ,注射器正確安裝于微量輸液泵。 （趾）甲情況，定時更換傳感器位置。 (3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。 ，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。 ： (1)告知患者不要自行移動或者摘除電極片。 （二）實施要點 ： 51 (1)評估患者病情、意識狀態(tài)。 (12)協(xié)助患者取安全、舒適體位。 (2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至 100%，給予患 者純氧 2 分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。 ，吸痰時間不宜超過 15 秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 3－ 5 分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。