【正文】 .................................................. 50 工作交付文件 .................................................................................................................... 51 實施流程 ..................................................................................................................................... 51 電子病歷項目實施范圍 ................................................................................................... 51 項目準(zhǔn)備 – 任務(wù) 0 .......................................................................................................... 51 項目啟動 任務(wù) 1 ........................................................................................................... 52 業(yè)務(wù)需求分析確認(rèn) – 任務(wù) 2 .......................................................................................... 52 系統(tǒng)接口開發(fā) – 任務(wù) 3 .................................................................................................. 52 臨床業(yè)務(wù)實施 – 任務(wù) 4 .................................................................................................. 53 用戶上線操作培訓(xùn) 任務(wù) 5........................................................................................... 53 7 系統(tǒng)配置 ................................................................................................................. 54 硬 件配置 ..................................................................................................................................... 54 數(shù)據(jù)庫服務(wù)器 .................................................................................................................... 54 應(yīng)用服務(wù)器 ........................................................................................................................ 54 客戶端 ................................................................................................................................ 54 網(wǎng)絡(luò)能力 ............................................................................................................................ 54 遠(yuǎn)程服務(wù)及支持平臺 ....................................................................................................... 54 系統(tǒng)軟件 ..................................................................................................................................... 54 服務(wù)器配置建議方案 ................................................................................................................ 55 5 1 概述 黨中央、國務(wù)院在《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點，整合資源，加強信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。 2 醫(yī)院 信息系統(tǒng) 總體 功能結(jié)構(gòu) 整體結(jié)構(gòu) 醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機體系。 PACS 系統(tǒng)不僅是實施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。電子病歷（ EMR/CPR）是病人診療過程的完整紀(jì)錄，是 HIS系統(tǒng)的重要組成部分。 (Fullmotion video，如內(nèi)視鏡過程或手術(shù)過程記錄等 ) 。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。醫(yī)院病案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進(jìn)行實時質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥和檢查檢驗，縮短就診等待時間等，控制醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 而 電子病歷系統(tǒng) 能夠 提供適時提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動提示病人需要的護(hù)理內(nèi)容，以便于護(hù)士及時執(zhí)行。因此， 電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能， 以滿足臨床對病歷書寫的要求。 整合臨床醫(yī)療信息 系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護(hù)人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時間、 書寫流程 以及書寫內(nèi)容 進(jìn)行相應(yīng)的控制。 建立有病人 /醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。 在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進(jìn)行實施，并在條件成熟的情況下，進(jìn)一步實施其他的軟件產(chǎn)品 ，同時保證整個信息建設(shè) 的無縫連接與整合。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。 支持無線應(yīng)用 由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行，因此，電子病歷系統(tǒng) 能夠完全 支持各種移動應(yīng)用。通過門診系統(tǒng)的使用， 醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入，加快了錄入時間。 另一種方式是要將海泰 電子病歷 系統(tǒng)與醫(yī)院原有的 HIS 收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。 對于 保存的結(jié)果， 電子病歷系統(tǒng)可 提供了一些實用和方便的處理功能。 工作量統(tǒng)計 為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當(dāng)天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。 門診排班 門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息， 來自于由護(hù)士維護(hù)的排班表，護(hù)士可提前（所排日期 22 未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進(jìn)行相關(guān)修改。 在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供 結(jié)構(gòu)化模板 的 填寫方式 ，既 可以加快醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完 成后打印。 醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與 HIS 系統(tǒng)的接口，查看到 HIS 系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量， 進(jìn)而編輯和 下達(dá)醫(yī)囑。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進(jìn)行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進(jìn)行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進(jìn)行調(diào)整。 檢驗檢查 醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗 檢查 項目，該檢驗 檢查 申請信息將通過接口傳給 HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)、 LIS 系統(tǒng) 或者 RIS 系統(tǒng) 。 24 針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。 系統(tǒng)中對病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。 23 住院 醫(yī)生工作站 病歷 書寫 書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。幫助病人快捷有序的進(jìn)行診療活動。而對于在 PACS 系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進(jìn)行查看。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。 門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用 藥的安全性。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。 在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。 支持 目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如 DB Oracle、 SQLserver 等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。 病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。 滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求 隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。 統(tǒng)計查詢 電子病歷 系統(tǒng) 具有基本的統(tǒng)計分析功能， 可以進(jìn)行衛(wèi)生部門要求的各種 統(tǒng)計 。 電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國內(nèi)要求的 HL7 數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。通過 結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。 病歷模板可以提供多種分類方式，如 按照人體系統(tǒng) 分類，或者按照不同的 臨床專科分類 ，按照使用人群分類等 。電子病歷系統(tǒng) 能夠 詳細(xì)記錄有病人的診療相關(guān)信息（包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果、影像、診斷等）。通過電子病歷的實施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時間從一到兩個小時縮短到二十分鐘左右；與檢驗信息系統(tǒng)和 PACS 系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時間了解到檢查檢驗結(jié)果，并集成到患者的電子病歷中去。 另外 電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所 有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。 8 電 子 病 歷 系 統(tǒng) ( E M R )P A C SL I SI C UC C UO P S麻 醉血 透管 理 系 統(tǒng) ( H I S )A D T O R D E Rp a t i e n t 各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（ PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。 (Graphics， 如臨床醫(yī)師手繪圖形 與手寫注解等 )。 當(dāng)然，數(shù)字化醫(yī)院還要與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電 子商務(wù)建設(shè)有一體化的擴展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動求診服務(wù)為主動保健咨詢服務(wù)，這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴大醫(yī)院的影響力，擴大社區(qū)服務(wù)人群。如圖： 6 醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)（ P A CS ）醫(yī)院管理系統(tǒng)（ HIS ）檢驗設(shè)備（ L AB ）其它系統(tǒng) 藥品及物流管理系統(tǒng)CTMRIDRCRDSA行政辦公財務(wù)核算醫(yī)保系統(tǒng)電子商務(wù)