醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度(完整版)
【正文】 保、信息、財務、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導小組成員及工作職責附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細則附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6：參保患者知情同意制度附件7：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓制度附件13：醫(yī)保病人就診流程 ******************** 2014年2月20日附件1醫(yī)保工作領(lǐng)導小組成員及工作職責為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負責監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員名單如下：組 長：某某（副院長）副組長：某某（醫(yī)務科科長、信息系統(tǒng)管理員） 某某（臨床科室主任）成 員：某某（臨床科室副主任） 某某（院辦公室副主任） 某某（掛號、收費人員） 某某（信息系統(tǒng)維護人員） 下設(shè)辦公室在醫(yī)務科，由范紅軍具體負責。檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。工作職責：熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費用由開單醫(yī)生賠付。（二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要和高風險者的收治病人，望大家慎重對待各個參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)保辦了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用由相關(guān)責任人全額承擔。醫(yī)生要嚴格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費，并請病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。（特殊情況需立即向醫(yī)務科及醫(yī)保辦報告）。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過15日量。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護參保病人利益。 十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。嚴格履行告知義務，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全；審核病程記錄的延續(xù)性。醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長的領(lǐng)導下，每季度召開一次小組會議，對本院醫(yī)保工作進行總結(jié)，重點分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應采取的措施，部署研究下一季度的工作重點。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導指定專人負責定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。（二）住院病人持有效證件（醫(yī)?？ā⑸矸葑C）前往定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保工作人員（掛號收費人員）查驗證件后掛號；醫(yī)生診療，符合入院條件開具入院證；醫(yī)保工作人員（掛號收費人員）審核醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)證件及入院證，符合入院標準者蓋章同意，辦理入院手續(xù)；患者入
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