【正文】 * 血紅蛋白 __________g/L 白細(xì)胞 ___________/L 血小板 ___________/L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮體 __________尿潛血 ___________ 其他 ____________________________________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潛血 * 1陰性 2陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合 膽紅素 μmol/L 腎功能 * 血清肌酐 μmol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1陰性 2陽性 □ 眼 底 * 1正常 2異常 □ 13 心電圖 * 1正常 2異常 □ 胸部 X 線片 * 1正常 2異常 □ B 超 * 1正常 2異 常 □ 宮頸涂片 * 1正常 2異 常 □ 其 他 * 現(xiàn)存主要健康問題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢 性腎炎 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 □ /□ /□ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 □ /□ /□ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 □ 健康 評價 1體檢無異常 □ 2有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理 3建議復(fù)查 4建議轉(zhuǎn)診 □ /□ /□ /□ 危險因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 7其他 填表說明 1． 本表 用于居民 首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。 （ 4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血 。 6．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （二） 主要評價指標(biāo) ● 健康檔案建檔率 =建檔人數(shù) /轄區(qū)內(nèi) 參合 農(nóng)村居民 數(shù) 100% ● 健康檔案合格率 =合格檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100% ● 健康檔案 更新 率 =抽查檔案中有動態(tài)記錄的 檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100%（有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄） ● 健康檔案真實率 =抽查檔案中內(nèi)容真實的檔案份數(shù) /抽查檔案總份數(shù) 100%（真實可以通過電話詢問、邏輯判斷等） ● 健康檔案 使用 情況 ：是否和 同級或 上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康檔案共享，是否利用健康檔案開展區(qū)域健康評估、疾病篩選、健康干預(yù) 。 （二）資金 保障 1. 建檔經(jīng)費按照省財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于下達(dá) 2020 年基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項補(bǔ)助資金的通知》（瓊財社 [2020]1849 號）文件的標(biāo)準(zhǔn)，從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費中列支。 （三） 展開階段（ 2020 年 3 月 1 日 2020 年 12 月 31 日）：各 市縣（區(qū)） 依據(jù)工作計劃，在試點工作基礎(chǔ)上， 結(jié)合 本地區(qū)實際情況， 逐鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 開展健康檔案建立工作 。 2. 健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對象的個人隱私。 2. 健康檔案的建立方式 ： 鄉(xiāng) （鎮(zhèn)） 衛(wèi)生院負(fù)責(zé) 向轄區(qū)內(nèi)居民提供建立健康檔案服務(wù)