【正文】 項目經理： 總工：附件：1－2監(jiān)理單位自查情況匯總表建設項目 合同段 監(jiān)理單位 施工單位 部位（結構物、路基施工樁號、拌和場）質量問題情況及處理情況安全問題情況及處理情況檢查責任人駐地監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師：附件：1－3參與項目試驗檢測工作的機構一覽表項目名稱：序號檢測機構名稱檢測范圍備注附件1－4項目核查情況總結 一、工程概況；二、大檢查自查情況，存在的問題，對各合同段自查結果是否屬實進行確認；三、對按附件2－8對各合同段進行評價、排名。（組）數(shù)應不少于3點（組）且滿足評價需要。監(jiān)理工作檢查及評分表（二）序號指標分值檢查內容扣分原因得分3監(jiān)理辦管理與制度3監(jiān)理辦無合同文件或合同文件不全的，扣1～2分；監(jiān)理辦組建情況未按規(guī)定報備的，扣1分；崗位職責、質量監(jiān)理責任、安全監(jiān)理責任、環(huán)保監(jiān)理責任、廉政管理等制度未建立的，每項扣1分；制度不執(zhí)行的，每項次扣1分。監(jiān)理工作檢查及評分表（四）序號指標分值檢查內容扣分原因得分9監(jiān)理指令5對施工中存在的明顯問題未能及時發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)了但未及時發(fā)出書面指令的，每次扣2分；對逾期未按指令要求整改或整改不徹底，而未采取進一步有效措施的，每次扣1分；對整改結果未作現(xiàn)場檢查就簽認的，每次扣1分；監(jiān)理指令不閉合的，每次扣1分；監(jiān)理指令簽發(fā)不規(guī)范的。3分包與勞務15將主體或重要單位工程分包的，每一項扣3分；分包合同未向業(yè)主（指揮部）辦理報批手續(xù)的，每一項扣2分；勞務合同協(xié)議未向監(jiān)理辦理備案手續(xù)的，每一項扣2分；分包不具備相應資質的，每一項扣2分。檢查人： 年 月 日表1：項目部主要人員到位確認表項目名稱 承包單位 合同號 項目部主要人員合同要求到位人員實際到位人員與承包人勞動人事關系情況資格符合情況姓名職稱/從業(yè)資格姓名職稱/從業(yè)資格項目經理項目副經理總工程師路基工程師路面工程師橋梁工程師隧道工程師測量工程師試驗工程師安全工程師質檢工程師財 務......自查匯總人員到位率 %；身份符合率 %；替換率 %，資格符合率 %監(jiān)理核查意見業(yè)主核查確認意見注：附有效身份、與承包人關系、資質資格、業(yè)績簡歷等憑證。三安全管理活動5制定安全管理目標、工作計劃，并層層分解。12對轉崗、新進場、復工工人進行專業(yè)技能、安全培訓。休工、工序交叉及轉換期間有可靠的安全措施。23電線架設、配電箱設置符合要求，嚴禁私拉亂接、銅絲代替保險絲。十三交通“三防”工作開展情況31各項“三防”工作責任制落實情況32“三防”應急準備情況監(jiān)理意見：監(jiān)理復查人員簽名：駐地監(jiān)理安全生產負責人簽名： 年 月 日（公章）建設單位意見：建設單位督查人員簽名：建設單位安全生產負責人簽名： 年 月 日（公章）注：本表由施工單位如實填寫自查情況，監(jiān)理單位填寫復查意見，建設單位填寫督查意見。附件8：合同段評分表工程名稱合同號施工單位工程里程監(jiān)理單位合同段工程評分：合同段得分由合同段路基、路面、結構、施工內業(yè)、合同管理得分加權平均。25路基、路面、橋隧等專業(yè)施工應符合有關安全技術規(guī)程要求。起重機械、垂直升降機械、鍋爐等壓力容器必須經法定檢驗檢測機構檢驗后方可使用，并將檢驗合格證明放置于明顯位置。14為現(xiàn)場從事危險作業(yè)人員辦理人身意外傷害保險。7按照國家法規(guī)和現(xiàn)場制定的各種安全管理制度開展日常安全檢查，有整改、獎懲記錄。表3：主要機械設備到位確認表項目名稱 承包單位 合同號 機械設備名稱合同要求到位機械實際到位機械機械設備來源（自有/租賃/分包）符合合同和施工要求情況型號到位時間數(shù)量型號到位時間數(shù)量自查匯總到位率 %；替換率 %；自有率 %；租賃率 %；分包率 %；符合要求率 %監(jiān)理核查意見業(yè)主核查確認意見注：附有效憑證表4：資金流向情況確認表項目名稱 承包單位 合同號 資金流向單位金額（匯入）金額（匯出）憑證日期資金使用違規(guī)情況自查匯總資金到位總金額： ；自有資金率： %；銀行貸款率： %；違規(guī)使用情況：監(jiān)理核查意見業(yè)主核查確認意見注：匯入是指公司自有資金和銀行貸款的匯入項目部帳戶情況；匯出是指項目部資金匯出至公司帳戶及非工程支付款項情況；如實填寫計提管理費的比例、次數(shù)和金額；