【正文】 檢結(jié)果 共檢結(jié)果 備 注 人員證件 是否有證件并符合要求 安全交底 是否有安全交底 安全防護(hù) 是否有安全絕緣用具等 安全標(biāo)識（停、送狀態(tài)）牌 安全防火器材等 安全文明 規(guī) 格 化 是否有安全（警戒 ）線 門窗是否嚴(yán)密、可靠 是否符合衛(wèi)生要求 安全操作 是否有安全操作規(guī)程（業(yè)主） 應(yīng)急措施 是否有安全應(yīng)急程序 分包項目部經(jīng)理意見： 負(fù)責(zé)人： 日期 : 總承包項目部審查意見： 負(fù)責(zé)人： 日期 : 監(jiān)理工程師審查見： 負(fù)責(zé)人： 日期 : 業(yè)主單位審查意見： 負(fù)責(zé)人： 日期 : 注： 此表必須在施工前辦理，根據(jù)審批程序，申請單位、審批部門各留存一份。 此表作為重大危險作業(yè)監(jiān)控，只作安全檢查記錄存檔。 本表由施工單位提出，安全人員檢查審 核，二級高處作業(yè)由分包單位項目經(jīng)理審 三級高空總承包項目部和監(jiān)理審查；特級高空由業(yè)主單位審查。 根據(jù)許可的范圍進(jìn)行審批 。 此表由施工單位提出并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負(fù)責(zé)人現(xiàn)場檢查審核并簽字后方可點爐。 在探傷作業(yè)區(qū)域（安全距離內(nèi)）和時間，必須設(shè)立警戒標(biāo)志和專人監(jiān)護(hù)，注意其他人員誤入。 ： （附探傷危險區(qū)域平面圖） ： X 射線機(jī)型或同位素源： ： 、應(yīng)急方案： ① 安全距離 米 拉警戒線 ② 設(shè)立警示燈，掛警示牌。 動土部位必須附簡圖 （可另附） ，圖中要注明動土 開挖范 圍注出中心坐標(biāo)、寬度及起 止坐標(biāo)。 本表由施工單位提出，安全人員檢查審核，二級高處作業(yè)由 分包單位項目經(jīng)理審 三級 高空總承包項目部和監(jiān)理審查； 特級 高空由業(yè)主單位 審 查 。 射線探傷作業(yè)必須與正常施工時間錯開，不得同時進(jìn)行；如必需作業(yè)，應(yīng)立即反饋，進(jìn)行調(diào)整，否則后果自負(fù)。 此表由施工單位提出并自檢，總包、監(jiān)理和業(yè)主負(fù)責(zé)人現(xiàn)場檢查審核并簽字后方可送電。 設(shè)計院 賽鼎工程有限公司 中煤圖克化肥 項目 HSE 管理 11 特殊專項安全 作業(yè) 許可 審批表 施工單位 作業(yè)內(nèi)容： 作業(yè)地點： 作業(yè)時間： 帶班領(lǐng)導(dǎo) 監(jiān)護(hù)人員： 作業(yè)人 員人數(shù) 作業(yè)施工機(jī)械 設(shè)備機(jī)具名稱 數(shù)量（臺） 完好狀況 備 注 安全保證措施 (可加附件 ) ： 施工分包商： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 總承包商 審 查結(jié)果： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 監(jiān)理單位 審查 意見： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 業(yè)主 單位審查 見 : 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 注 ： 1 特殊專項安全作業(yè)許可審批表為通用 表 格 。 。 設(shè)計院 賽鼎工程有限公司 中煤圖克化肥 項目 HSE 管理 12 起重吊裝作業(yè)安全許可審批表 施工單位 （章 ） 作業(yè)內(nèi)容： 作業(yè)地點： 作業(yè)時間： 帶班領(lǐng)導(dǎo) 監(jiān)護(hù)人員： 作業(yè)人員人數(shù) 作業(yè)施工機(jī)械 設(shè)備機(jī)具名稱 數(shù)量（臺） 完好狀況 備 注 安全保證措施 (須加附件 ) ： 人 員 證 件 機(jī) 械 證 件 人 員 防 護(hù) 施 工 方 案 安 全 交 底 應(yīng) 急 措 施 起重吊裝安 全檢查情況 其 它 施工分包商： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 總承包商審查結(jié)果： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 監(jiān)理單位審查意見： 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 業(yè)主單位審查見 : 負(fù)責(zé)人 : 日期 : 注： 起重吊裝 作業(yè) 應(yīng)執(zhí)行 本 表格，并嚴(yán)格制定安