【正文】 時一次)是預(yù)防壓瘡的重要措施，并可促進(jìn)全身反應(yīng)和肢體活動，對患者十分重要。髖外展內(nèi)收，利用沙袋固定健側(cè)膝部，使健側(cè)下肢保持在輕度外展位，治療者用雙手托起患側(cè)下肢，作外展內(nèi)收運動。同時，囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，通過視覺反饋和治療師言語剌激，有助于患者的主動參與。此時頭部要自然舒適，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，避免其不受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關(guān)節(jié)自然背伸，指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲；健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)；健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一較長軟枕，踝背屈90176。殘障量表有：①格拉斯哥結(jié)局評分表，該表本為嚴(yán)重顱腦外傷病人結(jié)局而設(shè)計的，由于評閱者間的一致性好，已被移用于腦卒中；②Rankin量表(RS)，為評定獨立生活水平之用，采用5級評分。我國缺損量表于1995年曾被重新修訂，應(yīng)用上尚簡便，且費時不多，但對其信度、效度等方面尚未經(jīng)大樣本、多中心的驗證，且只能用于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)卒中病人。腦卒中后的障礙可分為3個層次，即殘損(impairment)，此時可有精神、生理、解剖結(jié)構(gòu)和運動功能缺失或異常。從康復(fù)角度，腦卒中可分為3個階段：臥床期(急性期，早期)，離床期和步行期。 6．康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期)、恢復(fù)中后期和后遺癥期?！究祻?fù)原則】1．康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，只要不防礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后就越好。 【康復(fù)時間】大量臨床康復(fù)實踐表明，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高其生活質(zhì)量。腦卒中康復(fù)醫(yī)療的主要目的在于預(yù)防和矯治各類功能障礙，提高和加強軀體控制功能，改善和增進(jìn)日常生活能力，使病人回歸家庭和社會，并獲得較好的生活質(zhì)量。 (二)關(guān)節(jié)近端固定,然后利用固定帶,滑輪,繩索,重錘牽伸遠(yuǎn)端肢體,使攣縮組織延長。 (六)用電動牽引床時,牽引時間,重量可自動控制?！窘砂Y】腰椎結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、高齡且骨質(zhì)疏松者。(六)牽引時間20～30分鐘,一日2次。九、將每次治療的反饋訊號值用圖表表示,以激勵患者訓(xùn)練信心。三、放電極部位皮膚要洗凈,用75%酒精去脂。對知覺障礙及血循環(huán)不良者亦應(yīng)注意溫?zé)峤橘|(zhì)的溫度。三、紫外線療法（一）適應(yīng)癥1．全身照射：支氣管哮喘、接觸性皮炎、佝僂病、骨軟化癥、老年骨質(zhì)疏松及預(yù)防感冒、慢性濕疹、變態(tài)反應(yīng)性疾病、銀屑病、白癜風(fēng)、蕁麻疹及玫瑰糠疹等；2．局部紅斑照射：氣性壞疽，慢性小腿潰瘍、感染傷口、銀屑病及頭部多發(fā)性癤腫、丹毒、慢性炎癥、頸部多發(fā)性癤腫、神經(jīng)根炎、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性肌炎、哮喘、急性腰肌勞損、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎、靜脈炎、面部及軀干部癤腫、乳腺炎、肺炎、支氣管炎、慢性胃炎及急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)核破潰后的瘡面、慢性濕疹等；3．體腔照射：淺層潰瘍性角膜炎、外耳道炎、外耳道癤腫、中耳炎、鼻前庭炎、鼻前庭癤腫、鼻炎、咽炎、扁桃體炎、喉炎、口腔炎、口腔粘膜潰瘍。(2)照射過程中如有感覺過熱、心慌、頭暈等反應(yīng)時，需立即告知工作人員。（二）調(diào)制中頻電療法1．概述調(diào)制中頻電流是一種低頻調(diào)制的中頻電流。（二）促進(jìn)局部血液循環(huán)。 第二節(jié) 物理治療操作【直流電及電流電離子導(dǎo)入】１．概述　直流電療法是使用低電壓的平穩(wěn)直流電通過人體的一定部位以治療疾病的方法。六、治療時患者保持體位舒適,盡可能做到定床,定機(jī)治療。三、仔細(xì)閱讀醫(yī)囑,了解病情,如有疑問及時找醫(yī)師商量。十一、治療后詳細(xì)記錄治療方法,劑量及反應(yīng),發(fā)現(xiàn)意外及時處理?！镜皖l電療法】　應(yīng)用頻率1000H以下的脈沖電流治療疾病的方法，稱為低頻沖電療法。（2）周圍神經(jīng)損傷或炎癥引起的神經(jīng)麻痹和肌肉萎縮以及廢用性肌萎縮等?！竟獐煼ā抗獐煼ㄊ抢萌展饣蛉斯す饩€（紅外線、紫外線、可見光線、激光）防治疾病和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的方法。藍(lán)光照射可用于治療急性濕疹，急性皮炎，灼性神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等。在治療過程中有睡眠不好、食欲減退或血沉超過36mm/時以上或脈膊加快時應(yīng)中止治療。肌電生物反饋療法【適應(yīng)癥】緊張性頭痛,痙攣性斜頸,痙攣性癱瘓,瞼痙攣,痛經(jīng),胃腸運動過度,潰瘍病,失眠,哮喘,肺氣腫,喉損傷后改善發(fā)音,周圍神經(jīng)麻痹,肌移位手術(shù)后的再訓(xùn)練。(三)訓(xùn)練肌肉放松時,讓患者根據(jù)儀器上反饋訊號,努力找出和掌握減弱訊號的方法。(三)將領(lǐng)一枕懸?guī)岛?用清潔紗布包好的泡沫塑料作墊。(二)牽引時有牙痛者,在上下齒間咬上一塊小紗布。上方的連接帶稍松,下方的要緊。 三、功能性牽引 【適應(yīng)癥】肩、肘、髖、膝、手等關(guān)節(jié)攣縮,引起功能障礙。 (三)慎重考慮固定支持力和受力點,避免再骨折或軟組織撕裂。(二)其他功能障礙評定:認(rèn)識功能障礙,語言功能障礙,精神情緒障礙評定見有關(guān)章節(jié).【康復(fù)目標(biāo)】通過采取以運動療法為主的綜合措施,達(dá)到防治并發(fā)癥,減少后遺癥,促進(jìn)患者功能恢復(fù),充分發(fā)揮殘余功能,調(diào)整心理狀態(tài),學(xué)習(xí)使用輔助器具的目的。對伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血壓過高，嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌 梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時，積極治療并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。在急性期，主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常的運動模式；其次才是加強肌肉力量的訓(xùn)練。 臨床上將腦卒中分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。所謂OT是指對上肢的運動功能訓(xùn)練的總稱，包括對關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練、手部及上肢的協(xié)調(diào)性運動、技巧與技能性訓(xùn)練、利手交換訓(xùn)練及日常生活活動訓(xùn)練等。1．殘損水平的評定 急性腦卒中病人住院后，可根據(jù)情況除體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查與規(guī)定的化驗檢查外，尚應(yīng)進(jìn)行下述有關(guān)檢查：①意識狀態(tài)的評定，如有昏迷，可用格拉斯哥昏迷量表評定；②肌力的評定，即常用的Lovett 6級肌力評定法；③運動功能的評定，可用FuglMeyer(FMA)評定法、Brunnstrom腦卒中恢復(fù)六階段理論。其惟一不足的是量表不能反映病人的溝通與認(rèn)知能力。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。 (足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂)。 (3)肘、腕、手指關(guān)節(jié)：訓(xùn)練時應(yīng)充分對肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運動。注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈。雙側(cè)橋式運動：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5~10秒。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的原理、腦的可塑性(plasticity)理論和功能重組(functionl reorganization)理論，針對個體情況，綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(PNF)和運動再學(xué)習(xí)法等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，按照人體發(fā)育順序，從近端到遠(yuǎn)端，反復(fù)強化訓(xùn)練，逐步達(dá)到運動控制和協(xié)調(diào)能力的改善。當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時，可引起患側(cè)肌肉收縮，但上下肢的運動方向不一致。2．床上與床邊活動 (1)上肢上舉運動：方法同前，只是患側(cè)上肢主動參與的程度增大。從患側(cè)坐起時，先取患側(cè)臥位，Bobath握手，指示患者在用健手支撐的同時抬起上部軀干起坐。(1)床上坐位：此時多易后仰，呈半臥位，半臥位會助長軀干屈曲，激活下肢伸肌痙攣?？杉訌娀紓?cè)承重練習(xí)及左右交替抬臀負(fù)重練習(xí)。(4)上下臺階運動：走路平穩(wěn)后開始上下臺階訓(xùn)練，上臺階時，第一步健側(cè)手扶樓梯欄桿，體重著力點移至健側(cè)手上，第二步健側(cè)下肢上臺階，第三步患側(cè)下肢跟上健側(cè)下肢，同站一臺階上，此后重復(fù)以上步驟，即健手→健足→患足。部位選擇患側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。1．上肢和手的治療性活動 偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較患側(cè)下肢相對滯后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對較精細(xì)、復(fù)雜有關(guān)。值得注意的是，此時的肢體推拿應(yīng)為上肢的伸肌(肱三頭肌和前臂伸肌)，否則將加強上肢屈肌張力。該運動是下肢運動控制能力訓(xùn)練的重要內(nèi)容，同時可作為評定其訓(xùn)練效果的客觀依據(jù)。先進(jìn)行扶持步行、平行杠內(nèi)步行，再到獨立步行，改善步態(tài)訓(xùn)練。必要時給予誘導(dǎo)，但應(yīng)注意防止誘發(fā)軀干及髖關(guān)節(jié)的屈曲運動。步行時指導(dǎo)患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿部；②骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，需要治療者的輔助。先穿患側(cè)，再穿健側(cè)；先脫健側(cè)再脫患側(cè)。改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練：腳踏縫紉機(jī)、拉鋸、磨沙板等。避免失用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁舛嗯c患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動參與的意識。2．施加感覺刺激時，必須防止剌激造成的痙攣加重。1．手的抓握訓(xùn)練經(jīng)常使用木丁盤，在木丁外側(cè)用各種材料纏繞，如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等，在患者抓握木丁時，各種材料對患者末梢的感覺剌激和視覺的參與可提高其中樞神經(jīng)的感知覺能力。1．失語癥的康復(fù) 影響失語癥預(yù)后的因素：①背景：年齡、利手、病前智力和文化程度、職業(yè)、性格、病后環(huán)境(如家庭、對事業(yè)的態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系等)；②病情：原發(fā)病的性質(zhì)、有無并發(fā)癥、全腦功能；失語癥的類型及嚴(yán)重程度、開始康復(fù)的時間、對錯誤的自知和自我糾正能力等；心理狀態(tài)，包括對康復(fù)訓(xùn)練的欲望及態(tài)度。四、吞咽障礙的康復(fù) 腦卒中引起的吞咽障礙多發(fā)生在進(jìn)食過程中的口腔期和咽喉期，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。6．咽收縮訓(xùn)練是改善咽閉合功能，改良的Valsava動作，可促進(jìn)上咽縮肌的運動。(三)選食與進(jìn)食訓(xùn)練 1．選食量，容易誤吸時，每口食物量從少量(約1~4m1)開始，逐步增加，摸索合適的一口量。5．調(diào)整進(jìn)食速度，適當(dāng)放慢，一般以30分鐘攝入70%的食物為宜。五、認(rèn)知功能障礙的康復(fù)認(rèn)知功能障礙可有許多臨床表現(xiàn)，其中卒中后癡呆不容忽視。此外，認(rèn)知功能康復(fù)是長期的過程，這不僅是醫(yī)護(hù)人員的事，也是患者家庭及其社會需要關(guān)注的。PSD的治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物。(一) 肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS) 肱骨頭從關(guān)節(jié)孟下滑，肩峰與關(guān)節(jié)孟之間出現(xiàn)明顯的凹陷。隨著肌張力增高，肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，多靠近脊柱，尤其下角內(nèi)收，低于對側(cè)。(二)肩手綜合征(shoulderhand syndrome，SHS) 肩手綜合征表現(xiàn)為肩痛、手水腫和疼痛(被動屈曲手指時尤劇)、皮溫升高、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。指間關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和食指間部分萎縮、無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，屈曲范圍很小，手掌成扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。 (3)冰水浸泡法：冷療有止痛、解痙、消腫效果，用9. 4～11. 1176。 (6)被動運動：無痛范圍內(nèi)的被動關(guān)節(jié)活動可預(yù)防肩手綜合征。有些肩痛是由意外損傷而引起，但一般都有典型的進(jìn)行性發(fā)展的疼痛。通過運動療法一般都能取得較滿意的效果。臨床可表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動活動受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死。攣縮是腦卒中患者長時間骨骼肌張力增高，受累關(guān)節(jié)不活動或活動范圍小使得關(guān)節(jié)周圍軟組織短縮、彈性降低，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用、被動活動與主動參與(患肢負(fù)重)、物理因子治療、矯形支具，必要時可用藥物和手術(shù)治療。防治措施是定時變換體位；保持正確肢位；被動關(guān)節(jié)活動；自助被動關(guān)節(jié)活動；機(jī)械矯正訓(xùn)練；抑制痙攣治療；③廢用性骨質(zhì)疏松：由于骨質(zhì)缺乏負(fù)重、重力及肌肉活動等剌激，使骨質(zhì)反應(yīng)增強。健肢、軀干、頭部做抗阻力運動，增加心排出量，剌激循環(huán)反射，推動內(nèi)臟下肢血液回流，按摩四肢，冰水按摩皮膚；下肢、腹部用彈性繃帶，增加血液回流。(八)卒中后疼痛 卒中后疼痛出現(xiàn)率很高，其原因有血液循環(huán)障礙、運動不足引起的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉和腱等的攣縮，對癱瘓肌的過度牽拉，不正確的處理引起的創(chuàng)傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位，肩手綜合征，異位骨化、骨折，末梢神經(jīng)麻痹和丘腦性疼痛等。將此法與放松療法、心理治療結(jié)合起來，可提高痛闊，減輕疼痛反應(yīng)。當(dāng)上述各種方法實施后，仍不能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，且疼痛成為患者難以忍受的主要癥狀并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。一般癱瘓程度較輕者恢復(fù)較快，較重者恢復(fù)出現(xiàn)的較晚。大多數(shù)日常生活活動能力(AD。一般在4~6周內(nèi)手指不能活動者，最終很可能成為殘廢手。原則上只要生命體征平穩(wěn)48小時，就可以開展康復(fù)治療。因抗抑郁藥和抗驚厥藥對中樞性疼痛的鎮(zhèn)痛作用更為明顯而受到推崇。對通常的鎮(zhèn)痛劑和治療反應(yīng)不好。防治方法是鼓勵患者與醫(yī)務(wù)人員、其他患者、家庭成員多接觸，調(diào)整心理，參與社會活動，可進(jìn)行娛樂性治療；④代謝及營養(yǎng)改變，營養(yǎng)平衡失調(diào)，脂肪增加，無機(jī)物和電解質(zhì)缺失。疏松在骨膜下最明顯。1．局部表現(xiàn)與治療 局部表現(xiàn)主要有三種：①廢用性肌無力及肌萎縮：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易無力萎縮。超聲波檢查有助于診斷。活動上肢之前，要活動肩胛骨及做軀干旋轉(zhuǎn)運動，指導(dǎo)患者按正確方法做健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢的運動，保持良好的肢位并按正確的方法做轉(zhuǎn)移、穿衣動作及輔助步行等。開始，僅在被動活動上肢時，在關(guān)節(jié)活動的終末會感到疼痛，并可準(zhǔn)確指出疼痛部位。 (7)交感神經(jīng)阻滯：星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對早期SHS非常有效，可使其減輕或消失，對第Ⅱ期效果差。(4)冷溫水交替浸泡法：以10 C左右自來水和40 C 左右的溫水交替浸泡。(2)治療 原因防治：盡量避免可引起浮腫的因素，如保持良好的肢位、注意訓(xùn)練強度、盡可能不用患手輸液、避免上肢受外傷、疼痛、過度牽張、長時間垂懸等。被動活動易引起劇烈疼痛為此期一大特點。常于卒中后1~3個月發(fā)生，多突然起病，節(jié)段性疼痛、水腫、血運障礙、關(guān)節(jié)活動范圍受限、活動后癥狀和體征加重。(3)預(yù)防：一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)較慢，應(yīng)早期預(yù)防。卒中后，當(dāng)處于弛緩性癱期肩關(guān)節(jié)周圍的固定機(jī)構(gòu)強度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)囊。對不能