2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范[第三版](完整版)
【正文】 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □1無 2有 □低血糖反應(yīng)1無 2 偶爾 3頻繁 □1無2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾3頻繁 □1無 2 偶爾 3頻繁 □此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱2用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 藥物名稱3用法用量每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 每日 次每次 胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名 填表說明：1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填
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