【正文】 原因因素。 事故遭遇傾向論 ? 事故遭遇傾向論（ Accident Liability），是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 ? 這種理論的缺點(diǎn)是過(guò)分夸大了人的性格特點(diǎn)在事故中的作用。 ? 系統(tǒng)管理思想 ，各部門(mén)在策劃、布置和安排工作時(shí)要有整體觀、大局觀、系統(tǒng)觀，不能只站在本單位、本系統(tǒng)、本部門(mén)、本崗位上來(lái)看待和處理問(wèn)題，在制度建設(shè)到日常管理都是如此，一定要克服本位主義。 ? 確立了 人、機(jī)、環(huán)和管理缺陷 等綜合要素。 中國(guó)石油的 HSE管理評(píng)估 得分為 ， 基本含義為： 評(píng)估結(jié)果 1 第 13 頁(yè) ?中國(guó)石油明確了安全管理體系的要求 ， 并涵蓋各個(gè)相關(guān)要素； ?書(shū)面的安全管理體系剛剛建立或正在著手建立； ?企業(yè)已制訂和實(shí)施了非系統(tǒng)的安全管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度 ， 但制度的執(zhí)行一般都不是自覺(jué)的行為 ， 需要依靠各級(jí)管理層的嚴(yán)格監(jiān)督和考核來(lái)推動(dòng) 。 安全管理的大多數(shù)要素得到了執(zhí)行 ， 但違章違規(guī)現(xiàn)象仍然十分普遍 。 現(xiàn)代安全管理理論發(fā)展 ? 細(xì)分成兩大階段 ? 20世紀(jì) 5090年代，發(fā)展了 危險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)控制理論 ? 20世紀(jì) 90年代以來(lái)， 現(xiàn)代安全企業(yè)文化正在不斷的發(fā)展。 貫徹體系管理三大思想 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理思想 ，要求我們?nèi)魏螎徫弧⑷魏喂ぷ?、任何?xiàng)目，都要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。 相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義 事件與事故 金字塔理論 千萬(wàn)次的隱患 1 死亡 29 輕傷事故 300 無(wú)傷害事件 海因里希事故法則 海因希里 Heinrich 20世紀(jì) 50年代 統(tǒng)計(jì) 55萬(wàn)件機(jī)械事故 其中 48334件輕傷事故 1666件死亡重傷事故 金字塔 事故系統(tǒng)要素 4M ? 人 Men：人的不安全行為； ? 機(jī) Machine：機(jī)的不安全狀態(tài)； ? 環(huán) Medium：環(huán)境不良； ? 管理 Management：管理欠缺。 ? 在 HSE管理體系中，該理論可應(yīng)用于員工選擇、崗位的確定、工作任務(wù)分配等方面，具有一定的參考價(jià)值。例如，特種作業(yè)的場(chǎng)合，操作者要經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。事故是由于能量或危險(xiǎn)物質(zhì)違背人意愿的意外釋放或逸出。 ? 人與能量間增加屏蔽 ：防火門(mén)，防爆墻，防護(hù)欄，防護(hù)鏡，耳罩等；警示標(biāo)志；可多層設(shè)置。 人的事件鏈 ? 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面而產(chǎn)生： ? A．生理、先天身心缺陷； ? B．社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； ? C．后天的心理缺陷； ? D．視、 聽(tīng)、嗅、味、觸五感能量分配上的差異； ? E．行為失誤。例如，危險(xiǎn)設(shè)備的聯(lián)鎖裝置，電氣維修或電氣作業(yè)中切斷電源、掛牌、上鎖、工作票制度的執(zhí)行，十字路口的車(chē)輛、行人指揮燈系統(tǒng)等。 ? 在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、制造、使用等階段采取嚴(yán)格的措施，使危險(xiǎn)被控制在允許的范圍之內(nèi)。 變化 失誤分析模型 ? 約翰遜注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用。 ? 并非所有的變化都是有害的，關(guān)鍵在于人們是否能夠適應(yīng)客觀情況的變化。 環(huán)境因素 environmental aspect 一個(gè) 組織 的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)中能與 環(huán)境 發(fā)生相互作用的要素。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) risk assessment 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 大小 以及確定風(fēng)險(xiǎn) 是否可容許 的全過(guò)程。比如：操作失誤、設(shè)備缺陷、管理不善、環(huán)境不良等方式的描述，就過(guò)于籠統(tǒng)，就會(huì)使人摸不到頭腦，不知所云，也就無(wú)所事從。 危害因素分類(lèi) GB/T138611992 《 生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和危害因素分類(lèi)與代碼 》 ? 物理因素 ? 設(shè)備設(shè)施缺陷、防護(hù)缺陷、電危害、噪聲、振動(dòng)、電磁輻射、運(yùn)動(dòng)物、明火、高低溫物質(zhì)、粉塵氣溶膠、作業(yè)環(huán)境不良、信號(hào)缺陷、標(biāo)志缺陷等 ? 化學(xué)因素 ? 易燃易爆、自燃、有毒、腐蝕性物質(zhì)等 ? 生物因素 ? 有害的動(dòng)植物、致病微生物、傳染病媒介物等 ? 生理、心理因素 ? 負(fù)荷超限、健康狀況異常、從事禁忌作業(yè)、心理異常、辨識(shí)功能缺陷 ? 行為因素 ? 指揮錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤、監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤等 ? 其它 天津市濱海健康安全環(huán)境評(píng)價(jià)所 危險(xiǎn)、危害因素的分布： 為防止遺漏，一般按平面布局、建（構(gòu)）筑物、物質(zhì)、生產(chǎn)工藝及設(shè)備、輔助生產(chǎn)設(shè)施（包括公用工程）、作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)幾部分，分析其存在的危險(xiǎn)、危害因素，得出系統(tǒng)中的危險(xiǎn)、危害因素及其分布狀況等綜合資料。 工作安全分析 （ JSA） 在每項(xiàng)生產(chǎn)活動(dòng)之前，特別是在設(shè)計(jì)的開(kāi)始階段，對(duì)系統(tǒng)存在危險(xiǎn)類(lèi)別、出現(xiàn)條件、事故后果等進(jìn)行概略地分析，盡可能評(píng)價(jià)出潛在的危險(xiǎn)性。 物料危險(xiǎn)性 ——危險(xiǎn)物品 ? 工作期間所用到或所遇到的物質(zhì)； ? 所用到或所遇到的物理形態(tài)的物質(zhì)（如煙氣、氣體、蒸汽、液體、粉塵、粉末、固體）； ? 與所用到或所遇到的物質(zhì)有關(guān)的危害數(shù)據(jù)表的內(nèi)容和建議； 特別是危險(xiǎn)化學(xué)品 ? 爆炸品、 壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體（含自燃物品）和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過(guò)氧化物、毒害品和感染性物品、放射性物品、腐蝕品。 ） ， 將對(duì)扣樣板靠緊工件 ， 刀刃對(duì)準(zhǔn)樣板將車(chē)刀夾緊車(chē)扣 。 氣瓶使用安全檢查（ S C L ）分析記錄表 區(qū)域 / 工藝過(guò)程： 施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng) 裝置 / 設(shè)備 / 設(shè)施： 電氣焊作業(yè) 分析人員： A 、 B 、 C 日期： 序號(hào) 檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)生偏差的主要后果 現(xiàn)有安全控制措施 L S 風(fēng)險(xiǎn)度 （ R ） 建議改正 / 控制措施 1 乙炔氣瓶、氧氣瓶的安全間距大于 5 米 混合爆炸 隔離 1 5 5 2 氣瓶與動(dòng)火點(diǎn)間距是否大于10 米 漏氣遇明火爆炸 施工前超過(guò)10 米擺放 2 5 10 3 氣瓶管線(xiàn)及附件是否齊全完好 漏氣、發(fā)生火災(zāi)爆炸 及時(shí)更換 2 5 10 4 氣瓶是否直立固定 倒地，爆炸 3 5 15 5 周?chē)欠裼锌扇嘉? 引起火災(zāi) 清除可燃物 2 5 10 6 氣瓶是否采取防曬措施 氣瓶高溫爆炸 3 5 15 遮蓋防暴曬 7 是否預(yù)備滅火器 發(fā)生火災(zāi)不能及時(shí)撲滅 備滅火器 2 5 10 預(yù)備滅火器 修井隊(duì)安全檢查（ S C L ）分析記錄表 區(qū)域 / 工藝過(guò)程： 井場(chǎng)設(shè)備 裝置 / 設(shè)備 / 設(shè)施： 修井機(jī) 分析人員： A 、 B 、 C 日期： 序號(hào) 檢查項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)生偏差的主要后果 現(xiàn)有安全控制措施 L S 風(fēng)險(xiǎn)度 （ R ） 建議改正/ 控制措施 1 柴油是否充足 不能發(fā)動(dòng) 開(kāi)工前檢查 1 2 2 2 過(guò)濾網(wǎng)是否干凈無(wú)臟物 修井機(jī)熄火 例行檢查 2 2 4 3 機(jī)油是否充足 拉缸爆瓦 有制度 2 4 8 4 電瓶是否漏電 不能發(fā)動(dòng)車(chē) 有制度 2 2 4 5 軸承潤(rùn)滑點(diǎn)是否打黃油 燒毀軸承 有制度 3 2 6 6 剎車(chē)是否靈活 剎車(chē)不靈，頓井口，人員傷害‘財(cái)產(chǎn)損失 有《設(shè)備檢查制度》 2 4 8 7 剎車(chē)帶是否磨損 剎車(chē)不靈、人身傷害 日常檢查 2 4 8 8 死繩頭是否卡牢 繩頭脫、砸井口、人身傷害 日常檢查 3 4 12 危險(xiǎn)源辨識(shí)方法的選擇 ? 目前危險(xiǎn)源辨識(shí)方法很多，每一種方法都有其適應(yīng)范圍和應(yīng)用條件，有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)具體的評(píng)價(jià)對(duì)象，必須選用合適的方法才能取得良好的評(píng)價(jià)效果。 ? 再如工作安全分析主要針對(duì)每項(xiàng)具體的作業(yè)活動(dòng)、操作過(guò)程等，而人的可靠性分析主要針對(duì)人員的失誤。 ? 要清楚的認(rèn)識(shí)到，組織內(nèi)部的危害因素識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)意義上的安全評(píng)價(jià)從評(píng)價(jià)的目的、對(duì)象、評(píng)價(jià)人員、評(píng)價(jià)過(guò)程、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)結(jié)果等諸多方面都有著諸多的不同。 ? 規(guī)定危險(xiǎn)性分值在 20以下為低危險(xiǎn)性，比日常騎車(chē)上班的危險(xiǎn)性略低； ? 在 70～ 160之間有顯著的危險(xiǎn)，需要采取措施整改 ? 在 160～ 320之間有高度危險(xiǎn)，必須立即整改； ? 大于 320時(shí)有極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止作業(yè)，徹底整改。終身殘廢 皮外傷 4 MES法將風(fēng)險(xiǎn)程度 R表示為： R＝ LS=MES ? L表示事故發(fā)生的可能性； ? S表示事故后果； ? 人身傷害事故發(fā)生的可能性主要取決于人體暴露于危險(xiǎn)環(huán)境的概率 E和控制措施的狀態(tài)M，這時(shí) L=ME。 辨識(shí)方法中可變的 ? 另外，企業(yè)在 HSE管理體系危險(xiǎn)源辯識(shí)中方法也不能過(guò)于單一，因?yàn)樵谕粋€(gè)企業(yè)里也存在著生產(chǎn)過(guò)程、輔助過(guò)程、后勤服務(wù)等不同性質(zhì)的活動(dòng)，應(yīng)針對(duì)不同的對(duì)象采用不同的辯識(shí)方式，一次系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、合理的辯識(shí)與評(píng)價(jià)過(guò)程，通常需要綜合運(yùn)用多種方法才能更好的完成。 ? 根據(jù)過(guò)去的統(tǒng)計(jì)資料，對(duì)危險(xiǎn)性較高的對(duì)象往往采用系統(tǒng)的、較嚴(yán)格的辨識(shí)方法，如事件樹(shù)、故障樹(shù)、原因 后果分析、關(guān)聯(lián)圖等方法； ? 反之，傾向采用經(jīng)驗(yàn)的、不太詳盡的評(píng)價(jià)方法（如檢查表法、工作危險(xiǎn)分析等方法）。 ? 選用危險(xiǎn)源辨識(shí)方法時(shí)應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象的實(shí)際情況、特點(diǎn)和目的，分析、比較、慎重選用。目前，安全檢查表在我國(guó)不僅用于查找系統(tǒng)中各種潛在的事故隱患，還對(duì)各檢查項(xiàng)目給予量化，用于進(jìn)行系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)。 ? 消防、應(yīng)急、急救、勞保、警示、防護(hù)、污染防治設(shè)施等。 按平面布局： ?功能分區(qū)、 ?功能分區(qū)（生產(chǎn)、輔助、管理、生活）； ?廠(chǎng)內(nèi)運(yùn)輸和裝卸（車(chē)流、人流、物流）； ?危險(xiǎn)設(shè)施的布置； ?安全距離等 ?強(qiáng)噪聲源、振動(dòng)源的布置； ?建筑物自然通風(fēng)、采光。例如，機(jī)械傷害的擠壓、咬合、碰撞、剪切等，中毒的靶器官、生理功能異常、生理結(jié)構(gòu)損傷形式（神經(jīng)紊亂、窒息）。如下圖所示： 天津市濱海健康安全環(huán)境評(píng)價(jià)所 危害辨識(shí) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 審查改善 改善計(jì)劃 或管理控制 檢查糾正 維持管理 持續(xù)改進(jìn) 是否可承受 的風(fēng)險(xiǎn)？ 否 是 天津市濱海健康安全環(huán)境評(píng)價(jià)所 危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是體系運(yùn)行的 動(dòng)力 ，在風(fēng)險(xiǎn)管理上構(gòu)成了一個(gè) PDCA循環(huán)。 可容許風(fēng)險(xiǎn) tolerable risk 風(fēng)險(xiǎn) 投入 ALARP原則 也叫 ” 二拉平原則 ” 風(fēng)險(xiǎn)控制與投入關(guān)系圖 不可容許區(qū) As Low As Reasonably Practicable 合理實(shí)際盡可能低 可容許線(xiàn) 可忽略線(xiàn) ALARP區(qū) 可忽略區(qū) 安全 safety 危險(xiǎn) 安全 社會(huì)允許安全限度 受益 A B 免除 了不可接受的 損害 風(fēng)險(xiǎn)的 狀態(tài) 一類(lèi)、二類(lèi)危險(xiǎn)源與事故關(guān)系 第一類(lèi)危險(xiǎn)源的描述 ? 第一種： 能量及其載體 +能量釋放方式或后果 如油罐的泄漏、火災(zāi)、爆炸，井噴，井噴著火，管道破裂，瓦斯爆炸，車(chē)輛撞擊，觸電，物體打擊，管溝坍塌，高空墜落，鍋爐、壓力容器爆炸等 ? 第二種： 能量及其載體 +能量的釋放受阻后果 如電機(jī)過(guò)熱、管線(xiàn)超壓、容器超壓、礦井透水等。 危害因素 /危險(xiǎn)源辨識(shí) 危害因素辨識(shí) 識(shí)別健康、安全與環(huán)境危害因素的 存在 并確定其 特性 的過(guò)程 . 危險(xiǎn)源辨識(shí) 識(shí)別 危險(xiǎn)源的 存在 并 確定 其 特性 的過(guò)程。例如，按規(guī)定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。認(rèn)為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的“變化 失誤”連鎖。 ? 事故發(fā)生的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，而造成“人失誤”和“物故障”往往有是管理上的缺陷。人的不安全行為在事故形成的過(guò)程中占有主導(dǎo)位置，因?yàn)槿耸菣C(jī)械、設(shè)備、環(huán)境的設(shè)計(jì)者、創(chuàng)造者、使用者、維護(hù)者。 ? a．設(shè)計(jì)上的缺陷，例如用材不當(dāng)，計(jì)算錯(cuò)誤，預(yù)測(cè)失誤、結(jié)構(gòu)完整性差等； ? b．制造、工藝流程上的缺陷； ? c．維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； ? d．使用上的缺陷； ? e．作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。 軌跡交叉理論 ? 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果，這些事件可分為人和物兩個(gè)發(fā)展系列。 ? 因此，可以通過(guò)控制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)及其載體來(lái)預(yù)防事故。 事故因果連鎖論 事 故 傷 亡 不安 全行 為 不安 全狀 態(tài) 人 的 缺 點(diǎn) 遺 傳 、 環(huán) 境 海因里希事故因果連鎖圖 事 故 傷