【正文】 原因因素。 事故遭遇傾向論 ? 事故遭遇傾向論（ Accident Liability），是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 ? 這種理論的缺點是過分夸大了人的性格特點在事故中的作用。 ? 系統(tǒng)管理思想 ，各部門在策劃、布置和安排工作時要有整體觀、大局觀、系統(tǒng)觀，不能只站在本單位、本系統(tǒng)、本部門、本崗位上來看待和處理問題，在制度建設到日常管理都是如此，一定要克服本位主義。 ? 確立了 人、機、環(huán)和管理缺陷 等綜合要素。 中國石油的 HSE管理評估 得分為 ， 基本含義為： 評估結果 1 第 13 頁 ?中國石油明確了安全管理體系的要求 ， 并涵蓋各個相關要素； ?書面的安全管理體系剛剛建立或正在著手建立； ?企業(yè)已制訂和實施了非系統(tǒng)的安全管理的基本標準和規(guī)章制度 ， 但制度的執(zhí)行一般都不是自覺的行為 ， 需要依靠各級管理層的嚴格監(jiān)督和考核來推動 。 安全管理的大多數(shù)要素得到了執(zhí)行 ， 但違章違規(guī)現(xiàn)象仍然十分普遍 。 現(xiàn)代安全管理理論發(fā)展 ? 細分成兩大階段 ? 20世紀 5090年代，發(fā)展了 危險分析與風險控制理論 ? 20世紀 90年代以來， 現(xiàn)代安全企業(yè)文化正在不斷的發(fā)展。 貫徹體系管理三大思想 ? 風險管理思想 ，要求我們?nèi)魏螎徫?、任何工作、任何項目，都要有風險意識。 相關術語和定義 事件與事故 金字塔理論 千萬次的隱患 1 死亡 29 輕傷事故 300 無傷害事件 海因里希事故法則 海因希里 Heinrich 20世紀 50年代 統(tǒng)計 55萬件機械事故 其中 48334件輕傷事故 1666件死亡重傷事故 金字塔 事故系統(tǒng)要素 4M ? 人 Men：人的不安全行為； ? 機 Machine：機的不安全狀態(tài)； ? 環(huán) Medium：環(huán)境不良； ? 管理 Management：管理欠缺。 ? 在 HSE管理體系中，該理論可應用于員工選擇、崗位的確定、工作任務分配等方面，具有一定的參考價值。例如，特種作業(yè)的場合，操作者要經(jīng)過專門的培訓、嚴格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。事故是由于能量或危險物質(zhì)違背人意愿的意外釋放或逸出。 ? 人與能量間增加屏蔽 ：防火門，防爆墻，防護欄，防護鏡，耳罩等；警示標志；可多層設置。 人的事件鏈 ? 人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生： ? A．生理、先天身心缺陷； ? B．社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷； ? C．后天的心理缺陷； ? D．視、 聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異； ? E．行為失誤。例如，危險設備的聯(lián)鎖裝置，電氣維修或電氣作業(yè)中切斷電源、掛牌、上鎖、工作票制度的執(zhí)行，十字路口的車輛、行人指揮燈系統(tǒng)等。 ? 在系統(tǒng)的設計、制造、使用等階段采取嚴格的措施，使危險被控制在允許的范圍之內(nèi)。 變化 失誤分析模型 ? 約翰遜注意到了變化在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用。 ? 并非所有的變化都是有害的，關鍵在于人們是否能夠適應客觀情況的變化。 環(huán)境因素 environmental aspect 一個 組織 的活動、產(chǎn)品和服務中能與 環(huán)境 發(fā)生相互作用的要素。 風險評價 risk assessment 評估風險 大小 以及確定風險 是否可容許 的全過程。比如：操作失誤、設備缺陷、管理不善、環(huán)境不良等方式的描述，就過于籠統(tǒng)，就會使人摸不到頭腦，不知所云，也就無所事從。 危害因素分類 GB/T138611992 《 生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼 》 ? 物理因素 ? 設備設施缺陷、防護缺陷、電危害、噪聲、振動、電磁輻射、運動物、明火、高低溫物質(zhì)、粉塵氣溶膠、作業(yè)環(huán)境不良、信號缺陷、標志缺陷等 ? 化學因素 ? 易燃易爆、自燃、有毒、腐蝕性物質(zhì)等 ? 生物因素 ? 有害的動植物、致病微生物、傳染病媒介物等 ? 生理、心理因素 ? 負荷超限、健康狀況異常、從事禁忌作業(yè)、心理異常、辨識功能缺陷 ? 行為因素 ? 指揮錯誤、操作錯誤、監(jiān)護錯誤等 ? 其它 天津市濱海健康安全環(huán)境評價所 危險、危害因素的分布： 為防止遺漏，一般按平面布局、建（構）筑物、物質(zhì)、生產(chǎn)工藝及設備、輔助生產(chǎn)設施（包括公用工程）、作業(yè)環(huán)境危險幾部分，分析其存在的危險、危害因素，得出系統(tǒng)中的危險、危害因素及其分布狀況等綜合資料。 工作安全分析 （ JSA） 在每項生產(chǎn)活動之前，特別是在設計的開始階段，對系統(tǒng)存在危險類別、出現(xiàn)條件、事故后果等進行概略地分析，盡可能評價出潛在的危險性。 物料危險性 ——危險物品 ? 工作期間所用到或所遇到的物質(zhì)； ? 所用到或所遇到的物理形態(tài)的物質(zhì)（如煙氣、氣體、蒸汽、液體、粉塵、粉末、固體）； ? 與所用到或所遇到的物質(zhì)有關的危害數(shù)據(jù)表的內(nèi)容和建議； 特別是危險化學品 ? 爆炸品、 壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體（含自燃物品）和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒害品和感染性物品、放射性物品、腐蝕品。 ） ， 將對扣樣板靠緊工件 ， 刀刃對準樣板將車刀夾緊車扣 。 氣瓶使用安全檢查（ S C L ）分析記錄表 區(qū)域 / 工藝過程： 施工作業(yè)現(xiàn)場 裝置 / 設備 / 設施： 電氣焊作業(yè) 分析人員： A 、 B 、 C 日期： 序號 檢查項目及標準 產(chǎn)生偏差的主要后果 現(xiàn)有安全控制措施 L S 風險度 （ R ） 建議改正 / 控制措施 1 乙炔氣瓶、氧氣瓶的安全間距大于 5 米 混合爆炸 隔離 1 5 5 2 氣瓶與動火點間距是否大于10 米 漏氣遇明火爆炸 施工前超過10 米擺放 2 5 10 3 氣瓶管線及附件是否齊全完好 漏氣、發(fā)生火災爆炸 及時更換 2 5 10 4 氣瓶是否直立固定 倒地，爆炸 3 5 15 5 周圍是否有可燃物 引起火災 清除可燃物 2 5 10 6 氣瓶是否采取防曬措施 氣瓶高溫爆炸 3 5 15 遮蓋防暴曬 7 是否預備滅火器 發(fā)生火災不能及時撲滅 備滅火器 2 5 10 預備滅火器 修井隊安全檢查（ S C L ）分析記錄表 區(qū)域 / 工藝過程： 井場設備 裝置 / 設備 / 設施： 修井機 分析人員： A 、 B 、 C 日期： 序號 檢查項目及標準 產(chǎn)生偏差的主要后果 現(xiàn)有安全控制措施 L S 風險度 （ R ） 建議改正/ 控制措施 1 柴油是否充足 不能發(fā)動 開工前檢查 1 2 2 2 過濾網(wǎng)是否干凈無臟物 修井機熄火 例行檢查 2 2 4 3 機油是否充足 拉缸爆瓦 有制度 2 4 8 4 電瓶是否漏電 不能發(fā)動車 有制度 2 2 4 5 軸承潤滑點是否打黃油 燒毀軸承 有制度 3 2 6 6 剎車是否靈活 剎車不靈，頓井口，人員傷害‘財產(chǎn)損失 有《設備檢查制度》 2 4 8 7 剎車帶是否磨損 剎車不靈、人身傷害 日常檢查 2 4 8 8 死繩頭是否卡牢 繩頭脫、砸井口、人身傷害 日常檢查 3 4 12 危險源辨識方法的選擇 ? 目前危險源辨識方法很多，每一種方法都有其適應范圍和應用條件，有其自身的優(yōu)缺點，對具體的評價對象，必須選用合適的方法才能取得良好的評價效果。 ? 再如工作安全分析主要針對每項具體的作業(yè)活動、操作過程等，而人的可靠性分析主要針對人員的失誤。 ? 要清楚的認識到，組織內(nèi)部的危害因素識別與風險評價與傳統(tǒng)意義上的安全評價從評價的目的、對象、評價人員、評價過程、評價方法、評價結果等諸多方面都有著諸多的不同。 ? 規(guī)定危險性分值在 20以下為低危險性，比日常騎車上班的危險性略低； ? 在 70～ 160之間有顯著的危險，需要采取措施整改 ? 在 160～ 320之間有高度危險，必須立即整改； ? 大于 320時有極度危險，應立即停止作業(yè)，徹底整改。終身殘廢 皮外傷 4 MES法將風險程度 R表示為： R＝ LS=MES ? L表示事故發(fā)生的可能性； ? S表示事故后果； ? 人身傷害事故發(fā)生的可能性主要取決于人體暴露于危險環(huán)境的概率 E和控制措施的狀態(tài)M，這時 L=ME。 辨識方法中可變的 ? 另外，企業(yè)在 HSE管理體系危險源辯識中方法也不能過于單一，因為在同一個企業(yè)里也存在著生產(chǎn)過程、輔助過程、后勤服務等不同性質(zhì)的活動，應針對不同的對象采用不同的辯識方式，一次系統(tǒng)、全面、準確、合理的辯識與評價過程，通常需要綜合運用多種方法才能更好的完成。 ? 根據(jù)過去的統(tǒng)計資料，對危險性較高的對象往往采用系統(tǒng)的、較嚴格的辨識方法，如事件樹、故障樹、原因 后果分析、關聯(lián)圖等方法； ? 反之，傾向采用經(jīng)驗的、不太詳盡的評價方法（如檢查表法、工作危險分析等方法）。 ? 選用危險源辨識方法時應根據(jù)評價對象的實際情況、特點和目的，分析、比較、慎重選用。目前，安全檢查表在我國不僅用于查找系統(tǒng)中各種潛在的事故隱患，還對各檢查項目給予量化，用于進行系統(tǒng)安全評價。 ? 消防、應急、急救、勞保、警示、防護、污染防治設施等。 按平面布局： ?功能分區(qū)、 ?功能分區(qū)（生產(chǎn)、輔助、管理、生活）； ?廠內(nèi)運輸和裝卸（車流、人流、物流）； ?危險設施的布置； ?安全距離等 ?強噪聲源、振動源的布置； ?建筑物自然通風、采光。例如，機械傷害的擠壓、咬合、碰撞、剪切等，中毒的靶器官、生理功能異常、生理結構損傷形式（神經(jīng)紊亂、窒息）。如下圖所示： 天津市濱海健康安全環(huán)境評價所 危害辨識 風險評價 審查改善 改善計劃 或管理控制 檢查糾正 維持管理 持續(xù)改進 是否可承受 的風險？ 否 是 天津市濱海健康安全環(huán)境評價所 危害辨識、風險評價是體系運行的 動力 ，在風險管理上構成了一個 PDCA循環(huán)。 可容許風險 tolerable risk 風險 投入 ALARP原則 也叫 ” 二拉平原則 ” 風險控制與投入關系圖 不可容許區(qū) As Low As Reasonably Practicable 合理實際盡可能低 可容許線 可忽略線 ALARP區(qū) 可忽略區(qū) 安全 safety 危險 安全 社會允許安全限度 受益 A B 免除 了不可接受的 損害 風險的 狀態(tài) 一類、二類危險源與事故關系 第一類危險源的描述 ? 第一種： 能量及其載體 +能量釋放方式或后果 如油罐的泄漏、火災、爆炸，井噴，井噴著火，管道破裂，瓦斯爆炸，車輛撞擊，觸電，物體打擊，管溝坍塌，高空墜落，鍋爐、壓力容器爆炸等 ? 第二種： 能量及其載體 +能量的釋放受阻后果 如電機過熱、管線超壓、容器超壓、礦井透水等。 危害因素 /危險源辨識 危害因素辨識 識別健康、安全與環(huán)境危害因素的 存在 并確定其 特性 的過程 . 危險源辨識 識別 危險源的 存在 并 確定 其 特性 的過程。例如，按規(guī)定用不同顏色的管路輸送不同的氣體；把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。認為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的“變化 失誤”連鎖。 ? 事故發(fā)生的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，而造成“人失誤”和“物故障”往往有是管理上的缺陷。人的不安全行為在事故形成的過程中占有主導位置，因為人是機械、設備、環(huán)境的設計者、創(chuàng)造者、使用者、維護者。 ? a．設計上的缺陷，例如用材不當，計算錯誤，預測失誤、結構完整性差等； ? b．制造、工藝流程上的缺陷； ? c．維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性； ? d．使用上的缺陷； ? e．作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。 軌跡交叉理論 ? 傷害事故是許多相互關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果，這些事件可分為人和物兩個發(fā)展系列。 ? 因此，可以通過控制能量或危險物質(zhì)及其載體來預防事故。 事故因果連鎖論 事 故 傷 亡 不安 全行 為 不安 全狀 態(tài) 人 的 缺 點 遺 傳 、 環(huán) 境 海因里希事故因果連鎖圖 事 故 傷