【正文】 生物燃料，廚房和室內(nèi)通風(fēng)不良有關(guān) 中國農(nóng)村婦女患 COPD的患病率高，可能的危險因素是多方面的。(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。 COPD早期 X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要 X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。 實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo) 5．其他實驗室檢查： 低氧血癥，即 PaO255 mmHg時，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積 55％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。 必要時作支氣管舒張試驗和 (或 )PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。 2．緩解或阻止肺功能下降。同時大量資料表明 LABA對穩(wěn)定期 COPD的臨床療效是肯定的。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似 COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。 COPD急性加重期的治療 ?四、住院治療 COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房 (ICU)的指征： (1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳； (2)精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣 (NIPPV)后，低氧血癥 (PaO250mm Hg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和 (或 )高碳酸血癥(PaCO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和 (或 )嚴(yán)重呼吸性酸中毒 (pH)無緩解，甚至惡化。 3．抗生素： COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。 6．機(jī)械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。查體：消瘦，神志清楚，氣管居中，無頸靜脈怒張，左下肺叩診鼓音，左下肺呼吸音明顯降低，右肺散在少量干啰音，心界叩診不清，心率 92次／分，律齊，無病理性雜音，雙下肢不腫。近來因著涼后癥狀加重，入院時紫紺明顯。 COPD急性加重期的治療 表 6 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率 35次／ min 危及生命的低氧血癥 (PaO240mmHg或 PaO2/FiO2200mmHg) 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒 (pH)及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡，意識障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 (低血壓、休克、心力衰竭 ) 其他并發(fā)癥 (代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、 大量胸腔積液 ) 無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證 (表 5) 在決定終末期 COPD患者是否使用機(jī)械通氣時還需充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性，患者自身及家屬的意愿以及強(qiáng)化治療的條件是否允許。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動脈血氣監(jiān)測。不良反應(yīng)的報道亦不多。臨床肺科雜志 2022， l3（ 4） 426427 —— 王秀香，楊敬平，卜寶英，老年 COPD并社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌及耐藥性分析。如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。 1．根據(jù)癥狀、血氣、胸部 X線片等評估病情的嚴(yán)重程度。 COPD急性加重期的治療 三、院外治療 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。 是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定 COPD加重的嚴(yán)重程度。 一、確定 COPD急性加重的原因 二、 COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評 三、院外治療 四、住院治療 COPD加重期主要的治療方案如下。 4．降低病死率。 診斷與鑒別診斷 診斷 鑒別診斷要點 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促； 大部分為不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病 (通常在兒童期 )；每日癥狀變化快；夜間和 清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和 (或 )濕疹史； 哮喘家族史；氣流受限大多可逆 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部 X線片示心臟擴(kuò)大、 肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙 (而非氣流受限 ) 支氣管擴(kuò)張癥 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指； X 線胸片或 CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??； X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié) 狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診 閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史 或煙霧接觸史、 CT片示在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇 炎； X線胸片和高分辨率 CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié) 影和過度充氣征 診斷與鑒別診斷 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級 (吸人支氣管舒張劑后 ) 級別 特征 I級 (輕度 ) FEVl／ FVC70％， FEVl占預(yù)計值百分比 ≥80％ Ⅱ 級 (中度 ) FEVl／ FVC70％， 50％ ≤FEVl占預(yù)計值百分比 80％ Ⅲ 級 (重度 ) FEVl／ FVC70％， 30％ ≤FEVl占預(yù)計值百分比 50％ IV(極重度 ) FEVl／ FVC70％， FEVl占預(yù)計值百分比 30％