【正文】 lmin 起效，維持 9min，由于含有丙二醇，易產(chǎn)生局部靜脈炎。③血氧狀態(tài)，④血流動(dòng)力學(xué)。 一、鎮(zhèn)靜麻醉 內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成，同時(shí)配備麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備及準(zhǔn)備復(fù)蘇室，必須配有氣管插管、呼吸機(jī)及其他搶救設(shè)備 。 (二 )知情同意書舉例 xxxxx 醫(yī)院消化內(nèi)鏡檢查知情同意書 姓名 _______________性別 _______年齡 _______因疑有 ____________________________ 病須做 (胃鏡、腸鏡、超聲胃鏡 )檢查，現(xiàn)將內(nèi)鏡檢查有關(guān)情況告知如下： ，我同意進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是必要的。 、清潔，工作期間，嚴(yán)禁家屬及無關(guān)人員人室觀看；醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無 關(guān)的事和話。 ，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。 一、并發(fā)癥的預(yù)防 ，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥 的重點(diǎn) :年齡李≥ 65 歲 。 ，必須對(duì)患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查 (如血清學(xué)肝炎指標(biāo) )，檢測(cè)的有效期為 6 個(gè)月。 四、其他輔助設(shè)施 各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。 、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。 (2)內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專門技術(shù)培，培訓(xùn)工作應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間不短于 2 個(gè)月。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。 2，護(hù)士 (1)內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，其護(hù)齡至少在 3 年以上。 (如胃鏡與氣管鏡 )安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。對(duì)不能維修使用的內(nèi)鏡實(shí)行報(bào)廢制度性能 不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。對(duì)重?；颊哌M(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。 4。 二、并發(fā)癥的處理 24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。 (1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診 斷與治療工作； (2)與護(hù)士 (或組長(zhǎng) )共同組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度； (3)做好對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作； (4)負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度； (5)制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。 一、診斷內(nèi)鏡 (一 )告知內(nèi)容 ?？赡墚a(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等，我和（或）家屬同意診斷及治療方案 。應(yīng)注意調(diào)整麻醉用藥方案，降低風(fēng)險(xiǎn)。若患者血氧飽和度低于 90%，即應(yīng)停止檢查，給予吸氧，托起患者的下頜。多數(shù)患者處于2～ 3 級(jí)鎮(zhèn)靜。 (fentanyl) 是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度是哌替啶的 200 倍，由于脂溶性強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短，肌內(nèi)注射 后 3～ 5min 起效，靜脈注射后 lmin 起效，一般劑量不會(huì)引起呼吸抑制，反復(fù)應(yīng)用可有積蓄而發(fā)生呼吸抑制。一般認(rèn)為，普通胃鏡檢查操作時(shí)間短，痛苦相對(duì)小，一般均能耐受，可不采取清醒鎮(zhèn)靜麻醉。 二、內(nèi)鏡室消毒的基本設(shè)置 １ .內(nèi)鏡檢查應(yīng)在內(nèi)鏡室中進(jìn)行，胃鏡、腸鏡等檢查應(yīng)分室進(jìn)行。 （３）清洗消毒過程中所用海綿墊也應(yīng)每日消毒或更換，以防其內(nèi)隱藏病原微生物。 ３ .消毒液應(yīng)按說明書規(guī)定進(jìn)行活化和稀釋，保證有效使用濃度和時(shí)間，低于有效濃度和超過使用期限者不得使用。 （３）水洗：用水擦洗鏡身和抽吸活檢孔道 清除殘留的含酶洗滌液 （４）浸泡消毒 : 清洗后將內(nèi)鏡放入消毒槽內(nèi) 按規(guī)定時(shí)間將內(nèi)鏡浸泡 10min 以上（消化道內(nèi)鏡）或２０ min（支氣管鏡）。使用后立即浸泡在消毒液中；全天檢查結(jié)束后置２％戊二醛液內(nèi)浸泡消毒１０ｈ后取出，懸掛晾干，減少細(xì)菌滋生。敷料缸應(yīng)每日清洗及高壓消毒。 ，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。 (2)向患者講明檢查目的及配合檢查須注意的事項(xiàng)。 (6)術(shù)前常規(guī)檢查各項(xiàng)器材是否齊備。依次順序全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。須做快速尿素酶試驗(yàn)者應(yīng)在幽門前區(qū)取 1 塊以上標(biāo)本，立即放入試劑盒內(nèi)測(cè)試。 以后才允許進(jìn)食，可進(jìn)食溫的流質(zhì)至半流質(zhì)。根據(jù)當(dāng)時(shí)心臟情況，應(yīng)予以相應(yīng)的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復(fù)蘇術(shù)等。與普通內(nèi)鏡的視角相似。 【禁忌癥】 1．胃腸梗阻、無手術(shù)條件者以及拒絕接受任何外科手術(shù)者； 2．嚴(yán)重動(dòng)力障礙者，包括未經(jīng)治療的賁門失弛緩癥和胃輕癱患者（除非先用胃鏡將膠囊送入十二指腸）； 3．患者體內(nèi)有心臟起搏器或已置入其他電子醫(yī)學(xué)儀器。 5． 8h 后，首先斷開傳感器與記錄儀間的連接口，然后連同數(shù)據(jù)記錄儀和記錄儀電池 包一起卸下記錄儀腰帶和陣列傳感器，再斷開電池包與記錄儀間的接頭。膠囊內(nèi)鏡滯留往往不產(chǎn)生任何癥狀，只是在回放讀片時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 ，應(yīng)慎行結(jié)腸鏡檢查 。 一、雙人操作法： ，常規(guī) 做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。 20～ 40cm。左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門 20～ 30cm 處的內(nèi)鏡鏡身軟管 。應(yīng)保持一定的距離，應(yīng)緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再 慢慢地一點(diǎn)一點(diǎn)地推進(jìn)內(nèi)鏡。最后使操作醫(yī)生陷入難以操作進(jìn)鏡的地步。 【并發(fā)癥】 發(fā)生率為 %～ %，最常見為乙狀結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。 【適應(yīng)證】 ； 、膽及壺腹部惡性腫瘤者； ； ； ，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等； ，須除外膽總管結(jié)石者； ； ； 腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者； ； Oddi 括約肌及膽管功能障礙須測(cè)壓者； 、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者； ； ； ； 。為了有效地控制胃腸蠕動(dòng)，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定 (解痙靈 )}20mg，地西洋 (安定 )5～ 10mg 及哌替啶 (度冷丁 )50～ 75mg。 (6)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備。 腸降段 稍許進(jìn)鏡并將鏡身順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 60~90 度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達(dá)十二指腸降部。 (1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口 11～ 12 點(diǎn)鐘處，從下方向上斜行插人，易進(jìn)人膽管。 X 線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。 退出內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時(shí)將殘留胃內(nèi)氣液體盡盆抽吸干凈，退出內(nèi)鏡，按照病灶部位可轉(zhuǎn)動(dòng)體位使病灶顯示清楚再行攝片。 ，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測(cè)。 發(fā)生率為 %~%，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疽或黃疽加深、右上腹部壓痛，甚至可發(fā)生中毒性休克及敗血癥。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ；若檢查大腸，同結(jié)腸鏡檢查。 (2)觀察消化道鄰近臟器時(shí)，可將探頭置于下述部位進(jìn)行顯示：①胰腺、胰頭部 (十二指腸降部 )、胰體和尾部 (胃竇胃體后壁 )；②膽道下段 (十二指腸降部 )和中段 (胃竇部 )，③膽囊 (十二指腸壺腹或胃竇近幽門區(qū) )；④肝右葉 (十二指腸、胃竇部 )、肝左葉（賁門部，胃體上部）；⑤脾臟（胃體上部）。 、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。 (2)其他重要設(shè)備和器材：血壓計(jì)、心電圖機(jī)等監(jiān)護(hù)儀器，氧氣，氣管插管，急救藥品及常備藥物，輸液器等。腸鏡檢查前可用 500 ~ 1000ml 微溫 生理鹽水灌腸。腔內(nèi)積血過多時(shí)，可通過活檢鉗孔道注人 100ml 生理鹽水沖洗、吸出，變換體位，使血液移走，減少盲區(qū)。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)后除按內(nèi)鏡檢查術(shù)常規(guī)處理外，有消化道出血者，要檢查全身狀態(tài)、血液循環(huán)狀況、有無誤吸胃內(nèi)容物，注意有無止血后再發(fā)出血，以便采取必要措施。尿素一酚紅、尿素一麝香草酚染色由于產(chǎn)生高血氨的危險(xiǎn)，肝硬化患者慎用。 (1)方法：碘染色法最經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、為最基本 的食管粘膜檢查法，碘過敏及甲亢患者禁用。因此碘染色只能指示病變的存在及范圍，對(duì)各種病變難于進(jìn)行鑒別。甲苯胺藍(lán)可著粉色的病變?yōu)椋孩偕掀さ娜睋p部 (糜爛、潰瘍 )。 (methylene blue) 染色適用于食管以外的消化管粘膜的染色。在胃鏡直視下向胃粘膜噴灑碳酸氫鈉一剛果紅液，并用胃酸分泌刺激劑 (五肽胃泌素 )，根據(jù)剛果紅指示的變色范圍及變色速度，能準(zhǔn)確地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范圍、胃體部胃炎的程度及胃粘膜萎縮的范圍等。因此，以 Ｈ２ ＲＡ／ＰＰＩ 前處置，使胃內(nèi)的ｐＨ提高到５左右，才能使檢查保持在高靈敏水平。調(diào)節(jié)水的配制簡(jiǎn)單：用６ mol／Ｌ的鹽酸調(diào)整普通飲用水的ｐＨ值，將ｐＨ值調(diào)整至 左右備用，要即配即用 。 ④如有幽門螺桿菌感染則黏膜即刻變藍(lán)，變藍(lán)的范圍即是幽門螺桿菌定植的部位。 ２ .檢查前可輸液。 ２ .內(nèi)鏡插入時(shí)可反射性地引起收縮壓升高，對(duì)有高血壓者更應(yīng)特別注意。 （３）咽喉麻醉有誤吸的危險(xiǎn)，檢查后２ｈ內(nèi)禁食水。 ３ .并發(fā)癥的處理 內(nèi)鏡室應(yīng)備有氧 氣、 搶救藥品及相應(yīng)的搶救設(shè)備 。推進(jìn)式小腸鏡的優(yōu)點(diǎn)是檢查時(shí)間相對(duì)較短、圖像清晰、活檢取材可靠，還可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。 準(zhǔn)備如下器械：小腸鏡（雙氣囊滑管）、光源、顯示器，活檢鉗等。發(fā)現(xiàn)病變，可進(jìn)行活檢或染色及其他相應(yīng)處理。 非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療 一、上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查和止血 【適應(yīng)證】 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受緊急內(nèi)鏡檢查和止血治療。 潰瘍出血或粘膜病變出血， 先清除血凝塊，暴露出血灶，然后用沖洗管自鉗道內(nèi)插入，在直視下對(duì)出血灶噴灑止血，常用的止血藥有凝血酶和 1:1000 腎上腺素。 主要適用于血管瘤、血管畸形和潰瘍的止血等。鈦夾可置放一個(gè)或數(shù)個(gè)。 (argon plasma coagulation, APC) APC 是通過非接觸型高頻凝固裝置，從特殊的附件中放出氬氣的同時(shí)，高頻電流裝置放電產(chǎn)生等離子光束進(jìn)行凝固。常用硬化劑有 1%乙氧硬化醇和 5%魚肝油酸鈉，無水乙醇等。 。借助滑管檢查時(shí)小腸鏡可進(jìn)至十二指腸懸肌 （ 屈氏韌帶）下更遠(yuǎn)端部位。 【操作方法及程序】 患者取左側(cè)臥位，固定牙墊，待鎮(zhèn)靜藥物起效后，開始插鏡。 【適應(yīng)證】 臨床懷疑 小腸疾病，而其他常規(guī)檢查方法不能明確者，或臨床醫(yī)師確定須行小腸鏡檢查者。出血應(yīng)行內(nèi)鏡下止血（噴灑藥物、電凝、三腔管壓迫等）。 （５）檢查前洗腸或服用較強(qiáng)的瀉藥者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，改善循環(huán)狀態(tài)。 ４ .要緩慢充氣，送氣過快胃腸管壁快速伸展，刺激迷走神經(jīng)會(huì)引起心動(dòng)過緩，還可出現(xiàn)虛脫，導(dǎo)致心源性休克。 ４ .術(shù)前安慰患者，消除焦慮心情，取得患者對(duì)術(shù)者的信任。 第十三節(jié) 老年人內(nèi)鏡檢查 由于老年人動(dòng)脈硬化及各種退行性變化致全身臟器功能低下，系統(tǒng)性疾患增多，檢查的安全性顯得非常重要，即使日常生活能完全自理，也可能存在某個(gè)臟器的功能不全，這些問題必須事先考慮到，并向患者家屬交代清楚。胃黏膜表面噴灑尿素 溴麝香草 酚藍(lán)法后，幽門螺桿菌所在部位產(chǎn)生的尿素酶與尿素相遇，分解產(chǎn)生氨，使局部胃黏膜ｐＨ值≥ 時(shí)，在胃黏膜表 面的指示劑立刻變成藍(lán)色，即證明幽門螺桿菌的 存在。在出現(xiàn)酚紅殘?jiān)?可使用其上清液。 幽門螺桿菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面噴灑尿素 酚 紅液，尿素被幽門螺桿菌的尿素酶分解產(chǎn)生ＮＨ３，使局部的ｐＨ值上升。在普通胃鏡檢查后，從活檢孔插入噴霧管，用 %的亞甲藍(lán)液（對(duì)要取活檢作進(jìn)一步病理染色檢查時(shí)，則用 %~0. 3%的濃度液為好 )，對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)部位由遠(yuǎn)及近均勻噴灑。其中病灶表面的壞死物質(zhì)及纖維蛋白等著色最濃，其次為癌細(xì)胞、非典型增生上皮及再生上皮。在消化道內(nèi)視鏡檢查中也僅用于食管病變的檢查。 在常規(guī)胃鏡觀察后，對(duì)食管粘膜的目標(biāo)部位，用洗滌噴霧管均勻噴灑 %~3%的盧戈液，待 10S 左右，立即用溫水沖洗吸引后觀察。尤其是 對(duì)染色劑有過敏反應(yīng)者。普通內(nèi)鏡不易識(shí)別的消化道粘膜及某些臟器表面的性狀，借助色素的作用，使之變得容易識(shí)別，容易 診斷。特別警惕有無 Dieulafoy 潰瘍、食管毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、胃竇血管擴(kuò)張癥。 (2)擬進(jìn)行高頻電凝操作時(shí)，要摘下患者手表和金屬飾物。 進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查和治療前，必須向患者和 (或 )家屬說明檢查的目的、方法、時(shí)間及并發(fā)癥，履行簽字手續(xù)。 急診內(nèi)鏡檢查 急診內(nèi)鏡的時(shí)限，以上消化道出血為例，從發(fā)病后 12~72h 以內(nèi)，均有報(bào)道。常用方法有：①調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；②通過插鏡或拔鏡調(diào)節(jié)探頭的位置。 按操作要求安裝，調(diào)試所用的超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。 發(fā)生率 %，診斷性 ERCP 發(fā)生率較低，見于因患者胃腸反應(yīng)過大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門粘膜撕裂者，也可發(fā)生于乳頭切開后。 (2)術(shù)后禁食 ld。 2. ERCP 目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應(yīng)簡(jiǎn)捷地通過胃，進(jìn)入十二指腸到達(dá)降部，找到乳頭插管造影，否則會(huì)降低 FRCP 成功率。若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難 插