【正文】 及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù) —— 有腦病、腦損傷或可引起腦功能紊亂的軀體疾??； 日常生活或社會(huì)功能受損； 發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān) ； 缺乏精神障礙由其它原因引起的足夠證據(jù)； 誘發(fā)或合并抑郁癥的識(shí)別 —— 不同特點(diǎn)： ? 軀體慢病所致抑郁常主訴： 軀體不適、食欲不振、睡眠障礙、反應(yīng)遲鈍； （或表現(xiàn)情感脆弱、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、常有焦慮綜合征 ） —— 如為： ? 典型核心癥狀突出； ? 既往抑郁發(fā)作史； ? 抑郁與軀體疾病的變化不一致（不相關(guān)）； ? 抑郁癥狀晨重夕輕、睡眠障礙早醒為主； ? 情感性疾病家族史； —— 病史、軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查；抑郁的特 點(diǎn)！ 藥物所致抑郁 ? 治療心臟及抗高血壓藥： 利血平、可樂定、胍乙定、心得安 ； ? 類固醇及激素： 避孕藥、強(qiáng)的松、炔諾酮、皮質(zhì)醇 ； ? 止痛、抗炎藥： 非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、鎮(zhèn)痛新 ； ? 抗菌、抗真菌藥： 氨芐、灰黃霉素、磺胺類、新諾明、滅滴靈、克霉唑、異煙肼、鏈霉素、四環(huán)素 ； ? 抗癌藥： 長(zhǎng)春新堿、天冬酰胺酶 ； ? 神經(jīng)系統(tǒng)藥物： 金剛烷胺、溴隱亭、左旋多巴、抗顛癇藥 ； ? 精神藥物：丁酰苯類、酚噻嗪類； ? 其他： 西米替丁、賽庚啶、抗膽堿酯酶藥、膽堿 ； ? —— 識(shí)別的意義： 治療重點(diǎn)：減藥、停藥、換藥為主，必要抗抑郁抗焦慮治療； 預(yù)后不同：可能不需要長(zhǎng)期抗抑郁、抗焦慮治療； 識(shí)別癥狀特點(diǎn)：特別注意詳細(xì)病史，治療用藥史；必 要的停藥觀察； ? 在未來的十年至幾十年間（如至 2050年），我國正快速進(jìn)入人口 老齡化與老齡人口高齡化的社會(huì)； —— 65歲及以上 從 2022年的 ， (總?cè)丝诘?7% 增至 23%)； —— 80歲以上 從現(xiàn)在的 1000多萬迅速增至一億以上； ? 非傳染性慢病人群和老年人 —— 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群； —— 各種軀體慢病可引起或誘發(fā)發(fā)、合并精神障礙：如常見抑郁障 礙等； —— 相當(dāng)多的慢病患者同時(shí)還是老年人， 需要細(xì)心治療和照顧， 需要發(fā)現(xiàn)和處理慢病引起或誘發(fā)、合并精神障礙； 需要發(fā)現(xiàn)和處理老年抑郁癥、老年癡呆等； 需要發(fā)現(xiàn)和處理獨(dú)居、喪偶等引起的各種精神或心理問題； 未來社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容 ? 病例 2： 男、 82歲、干部、已婚、 患高血壓 30年，冠心病 25年， 8年前患腦血栓，基本恢復(fù)， 07年 11月血壓 200mmHg/130mmHg，腹瀉，后四肢無力， MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的梗塞灶，住院 1個(gè)月， 住院期間出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，動(dòng)不動(dòng)哭，說醫(yī)生要害他，是黑社會(huì)的，甚至要打醫(yī)生，有 時(shí)又對(duì)社會(huì)腐敗等說看不慣，心里不平衡，說不想活了，經(jīng)抗高血壓和腦梗塞積極治 療，軀體癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒不穩(wěn)等亦明顯減輕，未精神科治療； 08年 3月，血壓波 動(dòng)，出現(xiàn)好回憶舊社會(huì)的事，想起來就傷心，有時(shí)控制不住流淚，說受罪不想活了， 有時(shí)又易激動(dòng)，發(fā)脾氣，睡眠不好，經(jīng)常白天迷糊，晚上不睡，不好多為一陣一陣 的，有時(shí)還糊涂，如記不清吃飯沒有 ； 家族史 （ — ）；個(gè)人史：性格開朗；既往史 ； 精神檢查：知道自己的名字、年齡，但記不清早上吃什么了，說自己情緒不好， 好回憶過去，說時(shí)欲哭，情感不穩(wěn)、脆弱， 輪椅推入，雙下肢明顯力弱 癥狀特點(diǎn)？可能診斷？ ? 病例 3： 老年病人 男 65歲 消化科 就診 自己強(qiáng)調(diào)胃部不舒服，肚子 滿、漲、消化不良、有時(shí)胃痛 ；渾身不適、乏力、血壓不穩(wěn) 定、頭還痛、睡眠也不好； 軀體檢查： 消瘦，未發(fā)現(xiàn)明顯消化系統(tǒng) 疾病，未發(fā)現(xiàn)占位性病變； ? 仔細(xì)精神檢查： 心情不好，干什么都沒興 趣，有無望、無助、無用想 法；甚至有不想活的想法； 睡眠不好主要是早醒； 家族史：母親曾有過投河自 殺的行為； 癥狀特點(diǎn)？ 可能診斷 ？ —— 識(shí)別 “ 隱匿性抑郁 ” ： ? 軀體不適和植物神經(jīng)癥狀為主： 常主訴心血管癥狀 —— 胸悶、心慌、氣短； 胃腸道癥狀 —— 消化不良、腹脹、惡心、嘔 吐； 其他 —— 頭疼、失眠、睡眠節(jié)律改變、疲乏無力、體重下降等； ? 抑郁癥狀被軀體癥狀掩蓋，病人、家屬將其歸于軀體疾??； ? 常首診并反復(fù)就診綜合醫(yī)院或社區(qū)中心，常誤診為 “ 軀體病 ”（或神經(jīng)癥），長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)科對(duì)癥但治療效不佳 —— 延誤治療； ? —— 老年抑郁癥可以 “ 隱匿性抑郁 ” 表現(xiàn)出現(xiàn) ； —— 識(shí)別 “ 老年抑郁癥 ” ? 焦慮、抑郁和激越 —— 混合狀態(tài)； “ 鬧心 ” 、 “ 心里難受 ” 等為主；甚至強(qiáng) 打笑臉，只對(duì)家人講軀體 ” 不舒服 “ ；有人無故抱怨家人對(duì)他不好 ； ? 興趣缺乏、樂趣喪失 —— 疏遠(yuǎn)親朋、閉門獨(dú)居；勉強(qiáng)參加沒有 “ 高興 ”的 體驗(yàn) ； ? 主觀上精力不足、疲乏無力、重者終日臥床要人扶持 ； ? 自我評(píng)價(jià)低，無用、自責(zé)、自罪；自殺觀念和行為（表面又不明確甚至 否認(rèn)， “ 睡過去算了 ” 、 “ 最好有一針讓我了了 ” 、 “ 太折磨人，受不了了 ” ； ? 心情晝重夕輕： “ 一天可過來了 ” ； ? 常主訴軀體（或生物學(xué)）癥狀：食欲減退、無饑餓感、乏味、體重下降；睡眠障礙，典型早醒；軀體：心慌、心跳、出汗、惡心嘔吐 ； ? 常伴主訴記憶減退（ 80%）、類似癡呆（ 10— 15%） —— 假性癡呆 ? 社區(qū)老年病人（抑郁）常以軀體不適主訴為主 ： —— 是中樞系統(tǒng)疾病和各種軀體慢病所致抑郁還是老年抑郁癥（隱匿性抑郁表現(xiàn)）？ ? 社區(qū)老年病人（抑郁）常使用某種藥物或多種藥物 ： —— 與藥物引起的抑郁鑒別； ? 老年抑郁可出現(xiàn)假性癡呆 —— 與真性癡呆（老年癡呆）鑒別； ? 疾病癥狀、藥物反應(yīng)、意識(shí)障礙、抑郁、焦慮、精神病 性癥狀、癡呆 逐一識(shí)別、綜合分析； — 慢病、藥物所致抑郁、老年抑郁癥主要鑒別： ? 詳細(xì)詢問病史、治療用藥史； ? 全面軀體、神經(jīng)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查； —— 分析癥狀與軀體疾病關(guān)系； —— 分析癥狀與藥物關(guān)系，包括減、停藥后是否有關(guān)； ? 確定 “ 核心癥狀 ” 及嚴(yán)重程度，不同抑郁的特點(diǎn)！ ? 有無抑郁發(fā)作病史（包括家族史）！ ? 有無生物學(xué)特點(diǎn)！