急診常見(jiàn)癥狀鑒別ppt課件(完整版)
【正文】 。 31 2． 胸痛性質(zhì)和程度 ?壓榨性痛或壓迫感多為心絞痛 ，如疼痛更劇烈或伴有瀕死感常提示急性心肌梗死 (AMI)； 32 ?突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛難忍可能為 AD（ 主動(dòng)脈夾層 ） ； ?右胸下部痛并牽扯右肩部 ， 可能為肝膽疾病或隔下膿腫； ?陣發(fā)性灼痛或刺痛多為肋間神經(jīng)痛 。 25 第二節(jié) 急性胸痛 一 、 概述 ?胸痛 （ chest Pain） 約占急診全部病人的 5％ 。 ?心源性暈厥病死率和猝死率高故各種器質(zhì)性心臟病及肺動(dòng)脈高壓患者屬高危人群 ?束枝傳導(dǎo)阻滯 、 房室傳導(dǎo)阻滯 、 預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗死屬高危心電圖表現(xiàn) 。 ?根據(jù)病史和體檢提示還可選： ① 頸動(dòng)脈竇按壓法 ：在心電圖和血壓監(jiān)測(cè)下 ， 使病人呈仰臥位 ， 按壓一側(cè)頸動(dòng)脈竇 6至 10秒 ， 若心臟停搏 3秒以上 ，為 心臟抑制 性頸動(dòng)脈竇過(guò)敏 。 ?排尿 、 排便 、 吞咽或咳嗽后發(fā)作 ，多為情景性暈厥 。 7 ④ 心源性暈厥 左心室流出道梗阻 （ 主動(dòng)脈瓣狹窄 、 肥厚型心肌病 、 左房改粘液瘤 ） 、 右心室流出道梗阻 （ 肺動(dòng)脈狹窄 、 肺栓塞 ） 、 泵衰竭 、 心包填塞 、 主動(dòng)脈夾層 、 緩慢型心律失常（ 竇房結(jié)病變 、 3度房室傳導(dǎo)阻滯 、 起搏器失靈 ） 、 快速心律失常 （ 室性心動(dòng)過(guò)速 、 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 、 室上性心動(dòng)過(guò)速 ） 等 。 ?繼發(fā)性體位性低血壓 ,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征 (急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變 )、腎功能衰竭的體位性低血壓。 ?昏迷者不會(huì)短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù) 。 15 ?因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動(dòng)脈竇等引起的暈厥為頸動(dòng)脈竇性暈。 18 ② 直立傾斜試驗(yàn)： 在血壓 、心電圖監(jiān)測(cè)下 ， 使患者傾斜60度 ， 達(dá) 60分鐘 。 23 （ 三 ） 收住院 ?有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 、急性心肌梗死 、 主動(dòng)脈瓣狹窄等的暈厥患者經(jīng)急診處理后均應(yīng)住院 。故來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后 ， 除有局部的疼痛外 ， 還可出現(xiàn) 相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺(jué) ， 稱為放射痛或牽扯痛 。 ?伴心包摩擦音： 纖維蛋白性心包炎；或?yàn)?Q波性 （ 穿壁 ） AMI并發(fā)心包炎 。 ?既往無(wú)相關(guān)疾病 ， 胸痛后突然出現(xiàn)肺型 P波 、 心電軸右偏 、 SⅠ QⅢ TⅢ 等 ， 提示急性肺動(dòng)脈栓塞 。 44 (一 ） 一般措施 ?給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、穩(wěn)定生命體征。 急性期可靜脈注射 ,病情穩(wěn)定后可改口服 。 由于低氧血癥 ， 病人可能表現(xiàn)不安 、 嗜睡 、 不能說(shuō)話 。 ?其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。 63 ?胸壁呼吸動(dòng)度減小 提示胸腔積液 、肺氣腫 、 氣胸等 。 66 ?頸靜脈怒張： 右心衰竭 、 上腔靜脈阻塞綜合征等 。 ② 可以接氣囊活瓣式簡(jiǎn)易呼吸器（ 附有氧氣貯囊 ） 輔助呼吸 。 ?③ 大量，超過(guò) 500ml/d，或一次咯血量超過(guò) 50～ 100m1 。 ?有杵狀指 ， 提示支氣管擴(kuò)張癥 ﹑ 肺癌 。 81 三、急診處理 ?對(duì)急診的咯血病人 ， 應(yīng)根據(jù)咯血量大小或有無(wú)窒息而采取不同的救治措施 。 ② 酚妥拉明靜脈點(diǎn)滴：此藥能擴(kuò)張血管平滑肌 ， 降低肺循環(huán)阻力 ， 降低心房壓 、 肺毛細(xì)血管楔壓等 。 ? 針對(duì)上述疾病進(jìn)行病因治療 ，則為咯血的根本治療 。 86 3． 介入性治療 ① 纖支鏡止血：在用藥無(wú)效時(shí) ， 通過(guò)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位 ， 用去甲基腎上腺素 2～ 4mg加 4℃ 冷鹽水 10～ 20m1局部滴人止血； ② 支氣管肺動(dòng)脈栓塞術(shù) ， 先行支氣管動(dòng)脈造影確定出血部位 ， 后經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管用明膠海綿或金屬栓子栓塞 ， 達(dá)到止血目的 。 2． 氣管插管將帶有側(cè)孔的 、較粗的鼻導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi) ， 邊進(jìn)邊吸 ， 深度應(yīng)達(dá)到氣管隆突部位 。 79 （ 三 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 1． 影像學(xué)檢查 (1)胸部 X線 、 CT： ? 對(duì)咯血的病人應(yīng)先行胸部 X線檢查 ，通?？梢园l(fā)現(xiàn)肺部病變陰影 。 若先有上腹不適 、 惡心 ， 而后經(jīng)口排出血 ， 色棕黑或暗紅 ， 混有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物 ， 為嘔血 。 ?通過(guò)上述措施使動(dòng)脈氧分壓超過(guò)60mmHg（ WHY？ ） 。 ?心臟擴(kuò)大 、 雜音 、 心律不齊可能是心臟病 。 ?呼氣性呼吸困難 提示下氣道梗阻 ，如阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等 。 57 二 、 診斷與鑒別診斷 （ 一 ） 病史
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