【正文】 同。 、 骨關(guān)節(jié)手術(shù)備皮有哪些要求 ？ ？ 19:46 第 2節(jié) 外科一般換藥法 學習目標 換藥 (Trades The Medicine也稱敷料更換 )， 是 指對創(chuàng)傷和手術(shù)后的傷口及其他傷口進行敷料更換 ， 促進傷口愈合和預(yù)防并發(fā)癥的方法 。 換藥室內(nèi)清潔，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫， 光線明亮，屏風遮擋。 19:46 操作流程圖： 核對解釋 → 擺好體位 → 取下敷料 → 消毒傷口 → 紗 布覆蓋 → 膠布固定 。 。 (3)螺旋反折包扎法：先按環(huán)形包扎固定始端 ， 然后 以螺旋的方式 ， 每周反折 1次 ， 每周覆蓋上一周 的 1/3～ 1/2， 以左手拇指壓住繃帶上緣的正中 處 ， 右手持繃帶卷向下反折纏繞并拉緊 ， 反折處 避開傷口或骨隆突處 ， 每次反折處對齊 。 根據(jù)腹部切口的位置 ， 若切口在上腹 部 ， 自上而下包扎；切口在下腹 ， 則自下而上包 扎固定帶尾 (圖 236)。 19:46 (2)單肩包扎法：將三角巾折疊成燕尾狀 ， 將其夾角 朝上方 ， 置于傷側(cè)肩上 ， 向后的一角壓住并稍大于 向前的一角 ， 燕尾底部包繞上臂打結(jié) ， 兩燕尾角分 別經(jīng)胸 、 背部拉至對側(cè)腋下打結(jié) (圖 2311)。 ， 要求動作輕穩(wěn) ， 用力均勻 ， 松緊適宜 ， 避免觸及傷口 ， 使包扎牢固 、 舒適 。胸膜腔閉式引流的置入 常在手術(shù)室進行，但在某些緊急情況下，也可在急診 科或病房床旁安置。 關(guān)好門窗 ， 調(diào)節(jié)室溫 ， 屏風遮擋 。一 般每 24 h總結(jié)引流量 1次，若引流量＞ 200 ml， 色鮮紅，提示有活動性出血，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。保持管道密閉，防止空氣進入，定時擠壓引流管，保持引流通暢，密切觀察水封瓶內(nèi)長玻璃管中水柱的波動、病人的呼吸及一般狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 診斷為 “ 血胸 合并氣胸 ” 。 19:46一 、 目的 可減少胃腸道內(nèi)容物流入腹腔 。 病室清潔，溫度適宜，空氣新鮮。 (4)觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)：術(shù)后 24 h內(nèi)可由胃管引流出少量血液或咖啡樣液體 100～ 300 ml。 19:46操作流程圖： 核對解釋 → 協(xié)助半臥位 → 潤滑胃管 → 指導病人吞 咽動作 → 插入胃管 → 固定 → 接負壓引流裝置 → 整理用 物 。 化膿性膽管炎經(jīng)引流減壓 ， 可迅速控制感染 ， 改善肝功能 。 19:46 (1)“ T”型管不可受壓 、 扭曲 、 折疊 ， 經(jīng)常給以擠 捏 ， 保持引流通暢 。 觀察病人體溫的變化 ， 每周做膽汁培養(yǎng) 1次 ， 常規(guī)檢查 2次 ， 更換引流裝置和留取膽汁標本 ， 應(yīng)嚴格無菌操作 ，預(yù)防感染 。 小結(jié)： “ T”型管引流是膽總管手術(shù)后常用的引流方法，護士應(yīng)做好 “ T”型管的妥善固定，防止脫出，保持有效的引流，觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。 “ T”型管的作用。經(jīng)過 15日 “ T”管竇道基本形成，患者已排黃色糞便后于飯前、 飯后各夾管 1小時，均無明顯不適，經(jīng)逆行膽管造影證實 膽道通暢，無殘余結(jié)石方可拔管。 、 黏膜狀況 。 、 干燥 ， 定期更換 。 19:46目標檢測 ？ ？ 19:46 第 8節(jié)膀胱造瘺管的護理 學習目標 尿路內(nèi)常用的引流管有腎造瘺管 、 恥骨上膀胱 造瘺管和尿道內(nèi)留置導尿管 。 。 ， 定時觀察尿的顏色 、 性狀 、 尿量 ， 并做好記錄 。 。 (2)混合奶：將雞蛋 、 白糖 、 奶糕 、 面粉及植物油 、 菜汁 、 鮮果汁加水調(diào)成糊狀慢慢加入煮沸的牛 奶與豆?jié){中而成 。 (4)空腸造瘺：需長期腸內(nèi)營養(yǎng)。 輸注前先注入 30 ml溫開水 ， 再輸注營養(yǎng)液 。④觀察病人消化道癥狀，有無胃腸道不適、惡 心、嘔吐、腸痙攣和腹瀉，要及時尋找原因 (如營 養(yǎng)液的濃度和滲透壓 )。②定時監(jiān)測生命體征， 有無胸悶、呼吸困難等癥狀。 19:46 故葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于 5 mg/kg， 20%脂肪乳劑 250 ml約需輸注 4～ 5 h。 。 19:46二 、 評估 。 (2)靜脈周圍皮膚有炎癥或靜脈炎 、 血栓形成及出血 傾向者禁忌 。 19:46 操作流程圖： 核對解釋 → 仰臥位 、 術(shù)側(cè)下肢外旋 → 消毒局部皮膚 → 局 部麻醉 → 切開皮膚 → 分離皮下組織 → 挑出靜脈 → 切開靜脈 → 插入并固定導管 → 接輸液器 → 縫合皮膚切口 → 覆蓋無菌紗布 → 膠布固定 。 。 表 2111動脈切開術(shù)的操作流程和操作步驟 19:46 （ 1） 嚴格無菌操作 ， 防止感染 。同時，密切觀察病人病情變化，及時做好各 項搶救工作。 ， 頸部暴露血管充盈程度 。 （ 4） 保持局部敷料清潔 、 干燥 。血液量多， 輸入高濃度藥液對血管刺激性較小，故臨床上行鎖骨 下靜脈穿刺置管應(yīng)用較多。 19:46 三 、 計劃 ：無菌穿刺包 (20號穿刺針 、 硅膠管 、 射管水槍 、 5 ml注射器 、 8～ 9號平針頭 、 鑷子 、 紗布 、 洞巾 、 結(jié)扎線 、 彎盤 )、 消毒用物 1 套 、 無菌手套 、 %枸櫞酸鈉生理鹽水 、 局部麻醉 藥 、 棉簽 、 寬膠布或敷貼 。 （ 5） 穿刺點應(yīng)每天消毒 、 更換無菌敷料 ， 并保持清潔 干燥 。 不同穿刺工具標準保留時間多少天為宜？ 頭皮針 4～ 6 h； 套管針 3～ 5 d； 深靜脈導管 4周；中心靜脈導管 2～ 4周；外周中心靜脈導管 4周至 1年以上。 19:46一 、 目的 。 表 2141股靜脈穿刺術(shù)的操作流程和操作步驟 19:46注意事項 (1) 嚴格無菌操作 ， 防止感染 。 小結(jié)： 股靜脈穿刺術(shù)多在臨床危重病人搶救中應(yīng)用，護 士應(yīng)熟練股靜脈的解剖位置，準確穿刺，達到預(yù)期目 的。 (3) 術(shù)后局部加壓止血 ,注意觀察局部皮膚 ， 有無滲 血或血腫形成 ， 如有異常及時處理 。 二 、 評估 。 小結(jié)： 鎖骨下靜脈穿刺常用于危重病人搶救，護士應(yīng)配 合醫(yī)生準確來刺置管，快速連接輸液裝置，補血補 液，并做好穿刺后的護理。同 時，應(yīng)隨時注意管道連接的牢靠性，防止導管松 動或在深處脫落。 ，調(diào)節(jié)室溫，屏風遮擋。 ， 迅速輸入大量液體 ， 糾 正血容量不足 ， 以升高血壓 。 、 疼痛 ， 未出現(xiàn)異常反應(yīng) 。 19:46三 、 計劃 治療盤內(nèi)放：無菌穿刺包 (20號穿刺 針 、 硅膠管 、 5 ml和 10 ml注射器 、 6～ 7號針頭 、 紗布 、 洞巾 )、 消毒用物 1套 、 無菌手套 、 局部麻 醉藥 、 生理鹽水 、 膠布或敷貼等 。 ? 19:46 第 12節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的護理 學 習 目 標 頸內(nèi)靜脈穿刺 (nternal Jugular Vein Puncture Method)是深靜脈穿刺的內(nèi)容之一 ， 其特點是表淺且 較易固定 。 （ 3） 禁忌向動脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥 ， 因會引起動脈痙攣 ， 導致肢體缺血而壞死 。 19:46 二 、 評估 。護士應(yīng)迅速的做好切開前的常規(guī)準備，協(xié)助醫(yī)生將 導管快速插入靜脈，有效固定，快速補血補液。 (4)導管留置時間一般不超過 3 d， 如系硅膠管留置時 間可稍長 。 。 19:46 第 10節(jié)靜脈切開術(shù)的護理 學 習 目 標 19:46 靜脈和相應(yīng)的動脈比較 ， 數(shù)量較多 ， 口徑較粗 ， 管壁較薄 ， 其容量較大 ， 在安靜狀態(tài)下 ， 循環(huán)血量的 60%～ 70%容納在靜脈中 ， 故靜脈淺顯易見 。 ③ 高熱病人的護理：輸注腸外營養(yǎng)液后 ， 病人可出現(xiàn)高熱 ， 與營養(yǎng)液產(chǎn)熱有關(guān) ， 無需處理 ， 可自行消退或適當予以物理降溫 ， 高熱持續(xù)不退 ，應(yīng)考慮有無感染發(fā)生 。觀察置管 部位皮膚有無感染征象，每日以 75%酒精溶液消毒周 圍皮膚，更換無菌敷料及貼膜，一旦出現(xiàn)感染，應(yīng) 立即拔管。 19:46 二 、 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需要營 養(yǎng)素 ， 當病人禁食時 ， 所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供 時 ， 稱為全胃腸外營養(yǎng) 。 ③ 輸注的營養(yǎng)液溫度 、 劑量和速度要適宜 ， 以接近人體溫度為標準 ， 從少量開始逐漸達全量 ， 速度以 20 ml/h起 ， 根據(jù)病人適應(yīng)程度逐漸加速 ， 以輸液泵控制為宜 。 (2)連續(xù)輸注：適用于胃腸道耐受性較差或空腸端 喂養(yǎng)的病人。 19:46(4)特殊配方制劑：指在常用配方中增加或去除某種 營養(yǎng)素 ， 以滿足特殊疾病狀態(tài)下代謝的需要 ， 有： ① 高支鏈氨基酸配方； ② 必需氨基酸配方； ③ 免疫增強配方 。護士應(yīng)加強 護理，妥善固定引流管，保持引流通暢，定時觀察，發(fā)現(xiàn) 凝血塊堵塞及時擠管并沖洗；及時更換瘺口滲濕的敷料， 防止逆行感染；拔管后指導病人正確排尿及保護瘺口方 法。 19:46 4次體溫 ， 如出現(xiàn)發(fā)寒 、 發(fā)熱等癥狀 ， 應(yīng)及時通知醫(yī)生 ， 并遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 ， 以減少感染機會 。 關(guān)閉門窗 ， 調(diào)節(jié)室溫 ， 屏風遮擋 。 19:46一 、 目的 ， 減輕病人因尿潴留出現(xiàn)的身心痛苦 ，恢復膀胱功能 。 2～ 4 d， 引流量逐漸減少至無液吸出時 ， 可拔除引 流管 。 病室清潔 、 舒適 ， 溫度適宜 。 “ T”型管引流的護理措施。 “ T”型管拔管的指征。 19:46案例分析 劉某，男性， 74歲， 2個月前無誘因出現(xiàn)右上腹脹滿不適，伴后背部疼痛，惡心納差，近一個月來疼痛加劇，呈持續(xù)性，無緩解。 膽汁引流量減少至 200 ml， 清亮 ， 膽道造影證實膽道通暢 ，夾管試驗無不適可考慮拔管 。 19:46 、 量和性質(zhì) 正常成人每日的膽汁分泌量約為 800～ 1200 ml， 呈黃或黃綠色 ， 清亮無沉渣 。