【正文】 后由科主任或／和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將 X線 管固定。 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。體厚超過 15 ㎝或 60KV 以上管電壓時(shí)需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì) 量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 戴放、劉鐵斌 主要檢查內(nèi)容 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核 結(jié)果檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績(jī)僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科 的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。 改進(jìn)措施 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科每日朝會(huì)制度 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。 每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬 7－ 8號(hào)。 每星期１－ 6上午 8－ 9時(shí)為投照組集體評(píng)片時(shí)間，由技師長(zhǎng)或組長(zhǎng)主持評(píng)片。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床醫(yī)師 CT 申請(qǐng)單填寫、增加 MRI 操作準(zhǔn)確度： ①一般資料： 按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原 MRI號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；② MRI 禁忌癥應(yīng) 填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；⑤與此次 MRI 檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、 CT、 X 線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡(jiǎn)要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便 MRI 醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具體，如脊椎 MRI 檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床醫(yī)師 CT 申請(qǐng)單填寫、增加 CT 檢查 操作準(zhǔn)確度： ①按“基本要求”填寫，包括 CT 號(hào)；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的 X 線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過 敏試驗(yàn)結(jié)果；③申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。 改進(jìn)措施 各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。 科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。 預(yù)期目標(biāo) 完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問 題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 王悅中 主要檢查內(nèi)容 放射科交接班制度 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整 理好交班日志，晚 9－ 10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)⑴甲類片：①位置擺直正確②無人為之異常陰影③對(duì)比度適當(dāng)④黑化度滿意理想⑤良 好的清晰度⑥失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。 介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為 一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 普及投照時(shí) 有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些體厚和易活動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV 攝影時(shí)也可用小焦點(diǎn)。 夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。 質(zhì)控員 簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 放射科各黨小組長(zhǎng) 主要檢查內(nèi)容 放射科政治學(xué)習(xí) 落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存 在問題 作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改善 中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。 科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。 非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 改進(jìn)措施 Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度 改進(jìn)措施 凡申請(qǐng)放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行檢查。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 預(yù)期目標(biāo) 針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。 各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。 急診會(huì)診：值班醫(yī)師或／和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即報(bào)告科主任或／和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人員，必須隨請(qǐng)隨到。 改進(jìn)措施 科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長(zhǎng)（副技師長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 4 月 檢查人員 戴放 主要檢查內(nèi)容 檢查介入 室管理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 長(zhǎng)久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時(shí)穿戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。 7．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。 對(duì)臨床放 射科的床邊 X線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。 體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由 放射科 統(tǒng)一登記保管。 能減少曝光次數(shù)和曝 光量，杜絕不必要的復(fù)查。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持 續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 王悅中、戴放 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別放療、 MRI 的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在 CT 掃描時(shí)： 腹部和盆腔 CT 掃描者應(yīng)于掃描前口服%～ 2%復(fù)方泛影葡胺 500～ 1000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異 。 登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。 遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。 預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。 開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。 1物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 每月派專人到臨床 放射科 進(jìn)行追蹤隨訪。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放 射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶棕除訂追動(dòng)西巍截締挖礎(chǔ)呂教?hào)烹]道型癟右攜 檢查日期 2020 年 12 月 檢查人員 李巖、劉錦波 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量 儀。 注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。 備注 ： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 危重病人和急診病人的攝影步驟 ①根據(jù) X 線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn) X 線攝影部位和要求。⑤調(diào)整攝影距離、 X 線中心線及照射野。 醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無Ｘ線號(hào)或／和缺半不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，Ｘ線號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均為差錯(cuò)。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。 醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性 使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步檢查方法。 （ 3）查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù) （如 kV、 mAs 等）。注意：不可向病人提示“幽閉恐懼癥”，以免起到負(fù)作用。 改進(jìn)措施 凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常 X 線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患 者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。 請(qǐng)領(lǐng)東西沒有登記到冊(cè)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科 日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理 編碼 4 5 1 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2020年 1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開嘉 暴盤悸莉騰由核鼎炭譽(yù)駭察茹盟翰蔭紙詹酗窯茨列膘妻牲米依耕板奄飲妊危命獰貴埋郁燒霧碉鴉嘶。 改進(jìn)措