控制性降壓在麻醉中的應用(1)(完整版)
【正文】 解質(zhì)、尿素、肌苷和水分）由血液一側(cè)向透析液一側(cè)移動，人體需要補充的物質(zhì)（如葡萄糖、鈣、堿性基團等）由透析液一側(cè)向血液一側(cè)移動。確保供體器官的功能，需要手術(shù)者與麻醉醫(yī)師密切合作。 包括骨軟化 、 骨纖維性骨炎以及自發(fā)性骨折的傾向 ， 尤以兒童多見 。 血鉀濃度接近 ~8mmol/L時 ， 威脅生命的嚴重心律失常隨時可能發(fā)生 ， 甚至心室顫動 。 返回 貧血是常見的并發(fā)癥；貧血程度與腎功能惡化相一致 。 （ 一 ） 吸入麻醉藥 （ 二 ） 靜脈全麻藥 （ 三 ） 肌松藥 （ 四 ） 其他藥物 二 、 麻醉方法的選擇 三 、 麻醉管理要點 四 、 術(shù)中監(jiān)測 知識講解 知識講解 知識講解 知識講解 知識講解 知識講解 知識講解 由于腎局部缺血和水 、 鈉潴留 ， 以及腎素 血管緊張素系統(tǒng)活動的增強 ， 病人多有高血壓病 。 其中 ， 臨床上開展最為廣泛的是腎臟和肝臟移植 。 教學目的與要求 : 熟悉腎移植病人的麻醉特點； 了解腎移植病人的病理生理特點； 熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則； 了解肝移植病人的麻醉處理特點 。 部分病人可經(jīng)透析緩解 ， 然而更多的病人需借助抗高血壓藥才能控制 。 主要原因是： A骨髓受抑制及紅細胞生成素減少； B易溶解的畸形紅細胞增多 ， 壽命僅為正常細胞的一半； C出血傾向增多 ，如鼻衄 、 月經(jīng)過多等 。 要立即進行包括血液透析在內(nèi)的緊急處理 ， 使血鉀降至安全范圍 。 硬化 、 全面了解病史、檢查結(jié)果、各項腎功能化驗數(shù)據(jù)以及全身各器官的功能狀態(tài)，認真估計對手術(shù)的耐受性，客觀評定 ASA分級并參與手術(shù)前討論。在供腎取出前要保證痛有良好的循環(huán)灌注，盡最縮短熱缺血和冷缺血時間（熱缺血時間應限制在10~40min以內(nèi)，冷缺血時間最好不超過 20小時），以免發(fā)生不可逆性腎損害；離體腎需要合理冷凍保存；重建循環(huán)后要使移植腎有良好的循環(huán)灌注并及時恢復腎功能，這些都是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。這樣可以糾正水代謝障礙、酸堿平衡、排泄代謝廢物和體內(nèi)過多水分。 治療并發(fā)癥：麻醉醫(yī)師和手術(shù)者在術(shù)前應根據(jù)病人具體情況 ， 積極治療并發(fā)癥 ， 糾正病人各種生理 、 生化的改變和功能紊亂 ， 使病人情況盡可能處于最佳狀態(tài)來施行手術(shù) 。 繼續(xù) 安氟醚：被吸入的安氟醚 ， %以原型經(jīng)肺排出體外 ，%為非揮發(fā)性氟代謝產(chǎn)物由腎排出 ， 代謝率遠低于甲氧氟烷 。 氟烷在體內(nèi)主要經(jīng)肝微粒體酶代謝 ， 其代謝產(chǎn)物三氟乙醇 、 三氟乙醛及三氟乙酸可能與蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原誘發(fā)肝變態(tài)反應性炎癥 。 長時間吸入麻醉對腎臟有損害 。 繼續(xù) 氯胺酮：氯胺酮讓要在肝內(nèi)代謝 ， 僅 %以原形經(jīng)腎排出體外 。 但異丙酚對循環(huán)功能的抑制作用較明顯 。 慢性腎衰腎移植患者并低血容量時不宜作為術(shù)前給藥 。慢性腎衰腎移植合并高血鉀患者禁用。洋地黃毒甙主要在肝內(nèi)分解代謝；地高辛 80%以上以原形經(jīng)腎排出；去乙酰毛花丙甙先在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成地高辛 ， 然后以地高辛的方式消除 。 因此 ， 慢性腎衰腎移植患者慎用 。 必要時局麻藥噴喉 。 局麻藥濃度：上管麻醉平面需滿足肌松 ， 局麻藥需用較高濃度如利多卡因為 ~2%、 丁卡因為 ~%、 布比卡因為 %、 羅哌卡因為~%。尿毒癥病人常并發(fā)有心、腦、肝等重要臟器的損害，對低血壓的耐受性很差。 注意尿量：移植腎循環(huán)建立后 ， 應重新記錄尿量 ， 如尿量偏少或無尿可靜注呋噻米 、 甘露醇 。 當發(fā)生高鉀血癥時 ，應及時針對病因進行處理 ， 必要時可用髓袢利尿劑 、 碳酸氫鈉 、 氯化鈣或葡萄糖酸鈣 、 應用葡萄糖和普通胰島素治療或適當過度氣以堿化血液 。 維持血漿總蛋白水平 ， 每日給白蛋白 10~20克 。 免疫抑制藥的應用； 由于急性超排斥反應可發(fā)生于器官移植的任何過程 ，為防止這類反應 ， 術(shù)前 、 術(shù)中及及后全程需采用免疫抑制治療 ， 如遇此種排斥反應 ， 經(jīng)免疫沖擊治療無效后 ， 只能取出移植腎 ， 并伺機再次移植 。 配合手術(shù)步驟用藥：移植腎血管吻合開放前，依次給予甲強 6~8mg/kg靜注、呋噻咪 100mg緩慢靜滴或 40~60mg靜注、 2
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