【正文】 申報單位（蓋章） 申報日期 申報 登記號： 度第 號 申報日期 ： 年 月 日 6 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 制訂 國家 煤礦 安全監(jiān)察 局 一、申報單位基本情況 單位名稱 建廠（礦）時間 單位注冊地址 郵政編碼 作業(yè)場所地址 郵政編碼 法定代表人 聯(lián)系電話 注冊類型 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) 行業(yè)分類 職業(yè)衛(wèi)生負責(zé)人 聯(lián)系電話 年末職工人數(shù) 填報類別 第一次申報 變更申報 生產(chǎn)工人數(shù) 變更原因 接觸職業(yè)病危 害因素人數(shù) 申報人 聯(lián)系電話 接觸職業(yè)病危害 因素女工人數(shù) 注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。 《職業(yè)病防治法》規(guī)定：職業(yè)病診斷、鑒定，需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護等資料時，用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供。 在職業(yè)病診斷過程中用人單位應(yīng)當(dāng)履行舉證責(zé)任。 職業(yè)衛(wèi)生檔案一般為永久保存。 填報人及日期 備注 衛(wèi)生審查意見 職業(yè)病危害預(yù)評價 建設(shè)項目職 業(yè)病防護設(shè)施初步設(shè)計 職業(yè)病危害控制效果評價 職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收 說明： “√”表示； 。 者的診療。 二、本組織是從組織上、制度上落實“管生產(chǎn)必須管安全”的原則，使各級領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、各生產(chǎn)部門和職工明確職業(yè)病防治的責(zé)任，做到層層有責(zé)，各司其職，做好職業(yè)病防治，促進生產(chǎn)可持續(xù)發(fā)展。 ，對有關(guān)責(zé)任人予以嚴肅處理。 ，對查出的問題及時研究，制定整 改措施，落實部門按期解決。 四、專（兼）職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員職責(zé) ，貫徹執(zhí)行國家法規(guī)和標(biāo)準。 ，負責(zé)登錄、存檔、申報等工作。 27 * * * *年度職業(yè)病防治計劃和實施方案 參考樣例 ****年度職業(yè)病防治計劃與實施方案 （計劃應(yīng)包括：目的、目標(biāo)、措施、保障條件等內(nèi)容；方案應(yīng)包括：時間進度、實施步驟、技術(shù)要求、驗收方法等） 為貫徹執(zhí)行國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律、法規(guī)、政策和標(biāo)準，加強對職業(yè)病防治工作的管理，提高職業(yè)病防治的水平，切實保障勞動者在勞動過 程中的健康與安全，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第十九條第二項的規(guī)定，結(jié)合本廠實際，根據(jù)“統(tǒng)籌安排、量力而行”的原則，分別輕重緩急，以便集中力量及時解決嚴重影響職工健康、安全的問題，制定本計劃。 四、依法執(zhí)行建設(shè)項目“三同時”審查制度，按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的規(guī)定進行職業(yè)病危害的預(yù)評價，審查，職業(yè)病危害控制效果評價，驗收等程序。 十、定期委托有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對作業(yè)場所進行職業(yè)病危害檢測與評價，檢測與評價結(jié)果及時向衛(wèi)生行政部門報告，并想勞動者公布。依法組織對勞動者進行上崗前、在崗期間、離崗時、離崗 后醫(yī)學(xué)隨訪和應(yīng)急的職業(yè)健康檢查，建立勞動者健康監(jiān)護檔案，并妥善保存。 四、職業(yè)危害事故報告程序與處理 使用高毒物品作業(yè)的單位應(yīng)有事故應(yīng)急救援預(yù)案演練記錄等。 ，結(jié)束工作時必須原數(shù)取出。 ，應(yīng)首先切斷推進器電源，將保險絲拔掉自己保管，并在開關(guān)處掛上“有人操作，禁止合閘”的標(biāo)志。 二、檢查內(nèi)容 、生產(chǎn)車間執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生管理制度情況； ：生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況，生產(chǎn)車間警示標(biāo)識，防護設(shè)施運行情況，應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報警裝置運行情況，工人個人防護用品使用情況 ，工人操作規(guī)程執(zhí)行情況，工人規(guī)章制度執(zhí)行情況。 二、培訓(xùn)的對象與方式 ：廠部、車間、班組三級教育 三、組織實施部門、經(jīng)費保障 31 參考樣例 ****單位職業(yè)病危害因素檢測評價制度 處（科）負責(zé)本單位職業(yè)病危害因素監(jiān)測管理，在其內(nèi)設(shè)專（兼）職專業(yè)人員，負責(zé)日常監(jiān)測和管理工作。 七、依法組織對勞動者進行上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急的職業(yè)健康檢查，發(fā)現(xiàn)有與從事的職業(yè)有關(guān)的健康損害的勞動者，及時調(diào)離原崗位，并妥善安置。 二、嚴格執(zhí)行 職業(yè)病危害項目申報的規(guī)定。嚴加阻止違章、冒險作業(yè)。 ，登記、上報、建檔。 三、企業(yè)技術(shù)部門的職責(zé) 、技術(shù)改進方案，規(guī)劃安全技術(shù)、勞動保護、職業(yè)病防治措施等，改善職工勞動條件，促進文明生產(chǎn)。 ，并組織具體實施，保證經(jīng)費額的落實和使用。 ，建立三級職業(yè)衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，配備專業(yè)或兼職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員，負責(zé)本單位的職業(yè)病防治工作。 ，并妥善保存。 ，并妥善保存。 ※如不夠填寫可加頁續(xù)填，下同。用人單位未按照規(guī)定組織職業(yè)健康檢查、建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案或者未將檢查結(jié)果如實告知勞動者的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告，并處 2 萬元以上 5 萬元以下的罰款。 檔案號 用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理檔案 單位名稱 組織機構(gòu)代碼 □□□□□□□□□□□ 注冊地址 郵政編碼 作業(yè)場所地址 郵政編碼 法定代表人 行業(yè)分類 企業(yè)注冊類型 單位建立 時間 年 月 日 企業(yè)規(guī)模 建檔時間 年 月 日 主管部門 石家莊市衛(wèi)生監(jiān)督局印制 建 檔 說 明 一、職業(yè)衛(wèi)生檔案的法律地位 職業(yè)衛(wèi)生檔案是用人單位實施職業(yè)病防治工作法律憑證。 二、建立職業(yè)衛(wèi)生檔案有關(guān)要求 凡存在職業(yè)危害因素的單位，均應(yīng)建立職業(yè)衛(wèi)生檔案。 12 表 13 產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害的化學(xué)品、放射性同位素和含有放射性物質(zhì)的材料一覽表 材料或化學(xué)品名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用途 主要成分 使用的作業(yè)場所 可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素 年使用量 有無中文說明書 是否設(shè)置警示標(biāo)識 和中文警示說明 13 表 14 職業(yè)病防護設(shè)施一覽表 防護設(shè)施 名稱 型號 生產(chǎn)或供貨單位 產(chǎn)品合格證明（有 /無） 防護用途 安裝的作業(yè)場所 安裝日期 14 表 15 職業(yè)病個人防護用品一覽表 個人防護用品名稱 型號 產(chǎn)品合格證明（有 /無） 防護用途 購買日期 購買數(shù)量 生產(chǎn)或供貨單位 使用的作業(yè)場所 15 表 16 放射性同位素登記表 序號 放射性同 位素名稱 半衰期（年） 額定活度 (Bq) 數(shù)量(枚 ) 用途 生產(chǎn)廠家 購入日期 所在裝置或場所（移動使 用的源庫位置） 設(shè)備使用 情況 源庫情況 接觸射線職工 人數(shù) 說明： 1.“ 放射性同位素名稱”一欄填寫儀器儀表中所含放射性同位素的名稱，如 192Ir； 2.“額定活度”指出廠時所標(biāo)明的活度（換算公式： 1居里（ Ci）＝ 1010 貝可（ Bq））； 3.“用途”指所使用的放射 性同位素的用途，如測井、探傷、料位計、密度計、測厚計和醫(yī)用等； 4.“ 所在裝置或場所”一欄，固定源要填寫裝置名稱設(shè)備號及位號，移動放射源填寫源庫位置名稱 。 23 、在崗期間、離崗時、應(yīng)急的職業(yè)健康檢查，發(fā)現(xiàn)有與所從事職業(yè)有關(guān)健康損害的勞動者，及時調(diào)離原崗位，并妥善安置。 病危害檢測與評價。 況，主動聽取職工對本企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作的意見，并責(zé)成有關(guān)部門及時解決提出的合理建議和正當(dāng)要求。 ，建立企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳和檔案。 26 、技術(shù)規(guī)程，制作和提供生產(chǎn)過程中的職業(yè)病危害因素種類、來源、產(chǎn)生部位等技術(shù)資料。 、職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程，對這些制度的執(zhí)行情況 進行監(jiān)督檢查。 間范圍的檢查，對車間的設(shè)備、防護設(shè)施中存在的問題，及時報領(lǐng)導(dǎo)小組，采取措施。 三、依法履行向勞動者職業(yè)病危害告知義務(wù)。依法組織本單位職業(yè)病患者的診療。 一、組織開展對本單位各作業(yè)場所的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測，確保監(jiān)測正常運行，建立好本單位的職業(yè)病危害因素監(jiān)測檔 案，并妥善保存。 三、落實隱患整改 四、獎懲措施 34 參考樣例 ****單位職業(yè) 病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 [可參照：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 安監(jiān)管?；?[2021]43 號 危險