【正文】 ...................................................... 7 十、交接班制度 ............................................................................................................... 8 （一） 醫(yī)師值班、交接班制度 .................................................................................. 8 （二） 護(hù)理值班、交接班制度 .................................................................................. 8 十一、 臨床用血管理制度 ................................................................................................ 9 十 二、 醫(yī)療會(huì)診管理制度 .............................................................................................. 10 （一） 院內(nèi)會(huì)診制度 .............................................................................................. 10 （二） 邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 ....................................................................................... 10 （三） 應(yīng)邀外出會(huì)診制度 ....................................................................................... 11 （四） 會(huì)診管理制度 .............................................................................................. 11 十三、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 .................................................................................................. 12 十四、 病歷書(shū)寫與管理制度 ........................................................................................... 13 （一） 病歷書(shū)寫規(guī)范 .............................................................................................. 13 （二） 病歷質(zhì)量控制 .............................................................................................. 14 （三） 病案管理制度 .............................................................................................. 14 （四） 電子病歷規(guī)范 .............................................................................................. 17 十五、 手術(shù)分級(jí)管理制度 .............................................................................................. 17 十六、危急值管理制度 十七、信息安全管理制度 十八、抗菌藥物分級(jí)管理制度 1 一、 首診負(fù)責(zé)制 1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。 （ 2） 各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。 （ 2） 生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （四） 三級(jí)護(hù)理 1. 病情依據(jù) 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 4. 科主任查房：每周一次，由科主任或者科主任委托醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問(wèn)題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排， 抽查病歷質(zhì)量，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員的工作匯報(bào)、建議或意見(jiàn)以及科主任認(rèn)為需要處理的其他問(wèn)題。由帶教老師主持，醫(yī) 療和 /或護(hù)理見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生參加。 2. 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行 “三查七對(duì) ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置 后 查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診 /病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。 2. 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診 /病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 5. 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī) 程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 九、 死亡病例討論制度 1. 為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。 2. 各科室 值班、排班工作由住院總醫(yī)師（或科秘書(shū)）負(fù)責(zé)。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸 引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 十一、 臨床用血管理制度 1. 臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在血庫(kù)填寫登記表，到血站進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬 邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。對(duì)于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。必要時(shí)我院協(xié)助處理。 12 十三、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1. 為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。 7. 新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查情況報(bào)批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。 4. 病歷書(shū)寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及通用的外文縮寫，尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書(shū)寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。 13. 表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫。 2. 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書(shū)寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書(shū)寫信息，促進(jìn)病案書(shū)寫質(zhì)量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析； （ 7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔(dān)病案信 息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開(kāi)展相關(guān)科研課題研究； （ 10）每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。 3. 電子病歷信息分類編碼應(yīng)符合我國(guó)法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國(guó)際、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及部標(biāo)的數(shù)據(jù)字典及相應(yīng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)： （ 1） 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 （ 3） 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)（ 或請(qǐng)廈門市醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)）考核認(rèn)定。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交由信息科負(fù)責(zé)接入。 20 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與 醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按 醫(yī)院 的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 2021 年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定，我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理制度。 第三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。 第七條 利用信息化手段，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用權(quán)限管理。 第五條 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。（見(jiàn)附表） 第二條 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和 藥師 進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和 規(guī)范化管理 的培訓(xùn)。 三、各臨床、 醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定 “危急值 ”項(xiàng)目及 “危急值 ”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院 “危急值 ”報(bào)告制度。 門診檢驗(yàn)報(bào)告 “危急值 ”項(xiàng)目處加蓋 “危急值 ”提示章，門診醫(yī)生見(jiàn)到蓋有 “危急值 ”提示章的檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)引起高度重視并及時(shí)處理。 醫(yī)院 “危急值 ”報(bào)告制度 一、 “危急值 ”報(bào)告程序 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn) “危急值 ”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。 不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。 不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。 醫(yī)院 計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲 、即時(shí)通訊等 與工作無(wú)關(guān)的 軟件，盡量不在 院內(nèi) 計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的 移動(dòng)存儲(chǔ)工具。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知 信息科 技術(shù)人員進(jìn)行。 6. 手術(shù)審批權(quán)限： （ 1） 常規(guī)手術(shù)： 四級(jí)手術(shù)由科主任審批；三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 （ 6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （ 5） 根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 3. 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)： （ 1） 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。 7. 電子病歷系統(tǒng)必須保證每周 7 天每天 24小時(shí)安全服務(wù)，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復(fù)功能。 ② 病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)； ③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室