【正文】 實(shí)習(xí)醫(yī)師 院長(zhǎng) — 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) — 質(zhì)量管理委員會(huì) 科主任 — 門(mén)診部質(zhì)量管理小組 — 質(zhì)控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師 科主任 — 麻醉科質(zhì)量管理小組 — 質(zhì)控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師 科主任 — 急診科質(zhì)量管理小組 — 質(zhì)控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師 科主任 — 醫(yī)技科質(zhì)量管理小組 — 質(zhì)控員 — 主治醫(yī)師 — 住院醫(yī)師 — 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師 科主任 — 藥劑科質(zhì)量管理小組 — 質(zhì)控員 — 主治藥劑師 — 藥劑師 — 見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)藥劑師 4 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員及職責(zé) 主 任： 楊宗成 副主任： 李本華 成 員： 汪壓塵、陳洪霞、賀安東、 徐龍全、 熊瑞萍、舒 江、王 剛 、 周志剛、 鄔華明 、鄭光桂 、 雷德才 各科室質(zhì)量管理小組人員組成： （ 1） 內(nèi) 科：組 長(zhǎng)：李本華 副組長(zhǎng)： 徐龍全 、 劉 琴 質(zhì)控員： 徐朝軍、 向文普 、周 靜、謝仁艷 （ 2） 外 科：組 長(zhǎng)： 楊宗成 副組長(zhǎng)： 賀安東、趙小雪 質(zhì)控員： 楊曉 亮、樊增榮、晏楊麗、王 超 （ 3） 婦產(chǎn)科：組 長(zhǎng)： 潘 群 副組長(zhǎng) ： 周 媛 質(zhì)控員： 曾永梅、熊春華、方小燕 （ 4） 兒 科：組 長(zhǎng)： 張 林 質(zhì)控員： 鄭光桂、劉 琴 （ 5） 麻醉科（ 手術(shù)室 ） ：組 長(zhǎng)： 汪壓塵 副組長(zhǎng)：曾聰俐 質(zhì)控員： 廖柯華、鐘世奐、陳 瑤 （ 6） 五官科 ： 組 長(zhǎng)：舒 江 質(zhì)控員： 魯 晶、鐘麗霞 、趙小雪 （ 7） 中醫(yī)康復(fù)科：組 長(zhǎng)：熊瑞 萍 副組長(zhǎng)：周 媛 質(zhì)控員：趙 武、閆俊艷、范桂美 （ 8） 門(mén)診部：組 長(zhǎng)： 舒 江 副 組長(zhǎng)：付 容 質(zhì)控員： 張 林、魯 晶、鐘麗霞 （ 9） 急診科：組 長(zhǎng)： 王 剛 副組長(zhǎng)：付 容 質(zhì)控員： 陳 明、鐘 燕、周 敏 （ 11） 預(yù)防保健科 ：組 長(zhǎng)： 黃 莉 副組長(zhǎng) ： 陳 敏 質(zhì)控員： 袁恩義、楊 洋 （ 10）藥劑科：組 長(zhǎng)： 鄭光桂 副組長(zhǎng) ： 張 玉 質(zhì)控員： 吳世海、何昌淑、 曾建峰 （ 11）醫(yī)技科：組 長(zhǎng)： 鄔華明 副組長(zhǎng)：雷德才 質(zhì)控員： 江 南、曹鳴菲、李 艷、 5 二、工作職責(zé)： （一）質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、政策、質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量管理的相關(guān)知識(shí)，提高全院職工的質(zhì)量意識(shí)。 （二）質(zhì)控 辦 工作職責(zé)： 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理。 6 簡(jiǎn)陽(yáng)市川空 人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、質(zhì)量方針 我院的醫(yī)療質(zhì)量方針是“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為最高目標(biāo)”。每年初醫(yī)院制定年度質(zhì)量工作計(jì)劃要點(diǎn)，對(duì)科室下達(dá)目標(biāo)管理指標(biāo)。職能科室按各自職能負(fù)責(zé)具體監(jiān)督質(zhì)量運(yùn)行。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科共同負(fù)責(zé)上崗基礎(chǔ)教育。 培訓(xùn)效果評(píng)估。 法律知識(shí)培訓(xùn) 法律基本知識(shí)，與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)其他法律知識(shí)，與醫(yī)療爭(zhēng)議和訴訟有關(guān)的法律知識(shí)。 職能科室要隨時(shí)監(jiān)督臨床科室履行職責(zé)。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在因素時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。處方書(shū)寫(xiě)合格率≥ 90%。 報(bào)告制度執(zhí)行情況： 疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥械不良反應(yīng)、患者死亡等報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，并有登記 ； 科室各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容完整、 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)有關(guān)職能部門(mén)及時(shí) 。處方書(shū)寫(xiě)合格率≥ 98%。 院感控制： 醫(yī)院感染管理到位，控制措施得當(dāng)，院感發(fā)生率≤ 2%，無(wú)院內(nèi)感染漏報(bào)發(fā)生。 核心制度執(zhí)行情況： 認(rèn)真執(zhí)行 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、 分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、死亡 病例討論制度 、 危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、 術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、 交接班制度 、手術(shù)安全核查等 制度 ， 執(zhí)行情況有據(jù)可查。與各科室工作配 合，協(xié)作好。 四、藥劑科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動(dòng)紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)脫崗、擅離崗位現(xiàn)象發(fā)生，普通門(mén)診和?？崎T(mén)診除特殊假日外，堅(jiān)持天天開(kāi)診，不隨意停診、拒診。嚴(yán)格藥品出入庫(kù)手續(xù)。積極參加科室間質(zhì)量互評(píng)。急診 X 線照片，隨 14 到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。 環(huán)保及個(gè)人防護(hù)： 環(huán)保及個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)。 報(bào)告制度執(zhí)行情況： 科室各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)有關(guān)職能部門(mén)及時(shí)。 醫(yī)療事故防范： 防范醫(yī)療糾紛及事故，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生；賠償?shù)昧?，發(fā)生醫(yī)療事故后積極配合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療事故的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜。積極參加科室間質(zhì)量互評(píng)。儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)良好?；?yàn)報(bào)告單分科準(zhǔn)確，每天下午下班前按簽收 制由專人送達(dá)各科室。 核心制度執(zhí)行情況： 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)生查房制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、 死亡 病例討論制度 、 危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、 術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、處方書(shū)寫(xiě)制度、 交接班制度 、手術(shù)安全核查等 制度 ， 執(zhí)行情況有據(jù)可查。隨時(shí)檢查，急救設(shè)備齊全、 完好，應(yīng)急狀態(tài)良好；作好應(yīng)急預(yù)案。 新觀點(diǎn)新進(jìn)展較多。 藥物過(guò)敏、血型、 HbsAg、 HCVAb、 HIVAb、輸血反應(yīng)、品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。 出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤、漏項(xiàng) 。 1藥物過(guò)敏 空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤 。 搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫(xiě) 。 2醫(yī)院感染錯(cuò) 填或漏填 。③伴隨發(fā)病癥狀 :發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。婚姻史（女病人應(yīng)有月經(jīng)史，已婚者應(yīng)有婚育史）。 ② 次要診斷（包括并發(fā)癥）。 由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄 。 1無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 20 1無(wú)入院 初步診斷 。 日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。 治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。 21 1死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò) （包括各級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見(jiàn)。 病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn) 。 1病危、病重、疑難病人無(wú)主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 。 2無(wú)交（接 ）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 。 3輸血病人無(wú)輸血記錄 。 術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠 。 1術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄 。 未寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因 。 24 患者入院不足 24 小時(shí)出院的無(wú) 24 小時(shí)入院記錄 。 1無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果 。 1出院帶藥無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或 藥名、 劑量寫(xiě)錯(cuò)。 報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記 。 體溫單填寫(xiě)真 實(shí)完整，點(diǎn)線整齊。 病歷中有錯(cuò)別字 。 1送檢單填寫(xiě)錯(cuò)誤或缺項(xiàng) 。 要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或有意義的其他病史。 （四）輔助檢查及特殊檢查結(jié)果： A、基本要求： 輔助檢查結(jié)果完善，報(bào)告結(jié)果有處理意義。 無(wú)必要的會(huì)診記錄。 處方頁(yè)面不整潔，排列不規(guī)范，字跡不清楚，修 改不規(guī)范。 過(guò)敏藥有皮試。 用量不超過(guò)藥典規(guī)定，超量有特別注明。 檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)圈出或勾出，或在其他 欄內(nèi)注明檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （二）扣分項(xiàng)目： 姓名、性別、年齡、科別、標(biāo)本、臨床診斷填寫(xiě)不規(guī)范（住院病人未填 寫(xiě)床號(hào)、住院號(hào)）。 注意事項(xiàng)未注明（凡申請(qǐng)單列有此項(xiàng)目者，應(yīng)根據(jù)病人情況據(jù) 實(shí)書(shū)寫(xiě)，無(wú)特殊者，寫(xiě)“無(wú)”字）。 不參加科室質(zhì)量互評(píng)扣 5 分 。 （ 20 分 ） 查病歷和記錄本，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度一次未按照 規(guī)定執(zhí)行扣2 分。無(wú)單病種管理記錄不得分。 （ 5 分 ） 一例院感未上報(bào)扣 2 分。 （ 5 分 ） 科室無(wú)計(jì)劃、安排、要求的扣 2 分；無(wú)培訓(xùn)記錄（科室每月 12 次）扣 5 分；無(wú)考試考核記錄扣 5 分。 治愈好轉(zhuǎn)率≥ 70%。 （ 5 分 ） 如隨意停診一例 一 次扣 2 分，對(duì)直接責(zé)任人另行處理，特殊情況停診事先報(bào) 醫(yī)務(wù)科同意。發(fā)現(xiàn)一例輸液病人未書(shū)寫(xiě)門(mén)診觀察記錄扣 5 分。一例不規(guī)范或無(wú)效告知扣1 分。 輔助檢查個(gè)人陽(yáng)性率（ B 超、彩超≥ 40%， X 光、 CT≥ 50%）達(dá)標(biāo)。 醫(yī)院感染管理（按相關(guān)要求進(jìn)行）。 門(mén)診部管理（包括科室工作協(xié)調(diào)，門(mén)診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門(mén)診工作任務(wù)的完成）質(zhì)量。 科主任手冊(cè)每缺一項(xiàng)記錄扣 2 分 。 （ 10分 ） 發(fā)現(xiàn)一例未簽扣 5 分；因告知不全出現(xiàn)一例糾紛扣 10 分 麻醉死亡率≦ ?。防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生。 （ 5 分 ） 內(nèi) 容不準(zhǔn)確一次扣 2 分；不及時(shí)上報(bào)每次扣 2 分；未統(tǒng)計(jì)扣 5 分。 （ 5 分 ） 科室值班藥師缺位扣 1 分 ,經(jīng)查擅離職守一次扣 5分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1 分，吵架一次扣 5 分。麻醉科 每月到科室隨訪，聽(tīng)取科室意見(jiàn)并記錄。（ 5 分 ） 未做到者一例扣 1 分。（ 5 分 ） 抽查手術(shù)病人病歷，一例未做到扣 2 分。 （ 15分 ） 查病歷和記錄，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)制度一次未按照規(guī)定執(zhí)行扣 2分。 （ 5分 ） 經(jīng)查擅離職守一次扣 5 分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1分，吵架一次扣 5 分。 “三基”“三嚴(yán)”按照規(guī)定完成。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。 認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)。一項(xiàng)記錄不全扣 2 分。一例未履行審批和簽字的扣 2 分。 考核人簽名： 被考核科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 32 二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核表 考評(píng)時(shí)段： 總分 100 分 實(shí)得分（ 分） 考 核 內(nèi) 容 考核方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)得分 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及整改建議 追蹤復(fù)查與獎(jiǎng)懲 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律。 輔助檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo) 。 （ 10 分 ） 報(bào)告不及時(shí)，不準(zhǔn)確，每例 一 次扣 2 分，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)不記分。 （ 10 分 ） 出現(xiàn)一例超范圍執(zhí)業(yè)的扣 5 分。 （ 5 分 ） 每發(fā)現(xiàn)一例未簽知情同意書(shū)扣 1 分。各種化驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)合格率≥ 98%。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。 醫(yī)師簽名不正規(guī)，不易辨認(rèn)，年月日填寫(xiě)不齊全。 特殊檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)姓名、性別、年齡、舊片號(hào)或檢查號(hào) 。 用量超過(guò)藥典規(guī)定，超量無(wú)特別注明。 西藥、中成藥與 中藥飲片未分別開(kāi)具處方。 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品的處方 由無(wú)處方權(quán)的 醫(yī)師開(kāi)具。 B、扣分項(xiàng)目： 卷面不整潔、字跡不清楚、語(yǔ)句不通順、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、使用了脫字靈。 B、扣分項(xiàng)目： 缺初步診斷或初步診斷不全。 既往史、個(gè)人史、家族史書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。 1因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 。 藥物名稱、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 。 B、扣分項(xiàng)目： 在病歷中摹仿或 代替他人簽名 。 25 （七）醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)： A、基本要求： 字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、自創(chuàng)字、外文拼寫(xiě)， 縮寫(xiě)正確清楚，不允許有任何涂改 。 腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單 。 1無(wú)出院時(shí)病人的癥狀和體征 。 出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽 。 （五）出院記錄： A、基本要求： 出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出診、出院醫(yī)囑 。 上級(jí)醫(yī)師首次查房確需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃