【正文】 考核管理組：組長：周朝陽 ?成員：譚瑋瑋、朱蕓 ?醫(yī)療安全(不良事件)管理組：組長：李起偉 ?成員：周朝陽、習麗第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。對臨床醫(yī)療、護理服務過程中不足的地方及時改進。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。第四篇：科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本外 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 工作記錄本 二○一五年 1質(zhì)控管理工作流程 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 醫(yī)務科組織 月質(zhì)量與安全考核 病案質(zhì)量 門診病歷質(zhì)量 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量 處方點評 臺賬記錄 醫(yī)療制度執(zhí)行 門診部科室自查 環(huán)節(jié)病歷終末病歷科醫(yī)技與臨床醫(yī)務科抽查 科室互查、藥劑科抽查及 抽查 醫(yī)務科復科室自查室自查及病科室互查及醫(yī)務科檢查 抗菌藥物合理核 及科室交案科質(zhì)控員醫(yī)務科檢查 使用評價小組 叉檢查 抽查 點評醫(yī)務科復核、匯總、評分 質(zhì)量考核反饋表至各醫(yī)療科室 月醫(yī)療簡報通報全院、季度醫(yī)療質(zhì)量與安全反饋及分析講評科室內(nèi)通報、制定整改措施并落實 21．科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組名單及職責、分工： 2015年科室質(zhì)控小組名單(請注明職務、職稱)組長： 質(zhì)控員： 成員： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責：（1）在上級部門領導下，負責本科室的醫(yī)質(zhì)量與安全管理工作，指導科室全體人員按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度、崗位職責和相關診療規(guī)范、流程開展診療工作。組員：按照分工具體落實科室醫(yī)療質(zhì)量與安全有關的工作，并進行相關內(nèi)容的日常記錄。，要按照衛(wèi)廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫與管理規(guī)范》(第三版)的要求書寫病歷，上級醫(yī)生查房要檢查病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師對每份出院病案進行質(zhì)量檢查并評分，科主任復檢簽字病歷方可上交歸檔。，每月對科室質(zhì)量控制指標完成情況、病歷書寫質(zhì)量、“三基”培訓等醫(yī)療工作進行全面的質(zhì)量考核。 “以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心”的理念，全體人員樹立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一的質(zhì)量觀念，自覺參與質(zhì)量管理并持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)療質(zhì)量管理水平和技術水平不斷提高。重點抓好首診負責制、三級醫(yī)師查房、危重患者搶救、交接班、疑難病例、死亡病例、術前討論、會診、手術安全核查、差錯事故報告、知情告知同意等制度的執(zhí)行情況，并做好規(guī)范記錄。病歷書寫不夠規(guī)范，規(guī)范使用抗菌藥物不足、分析不充分等問題，利用晨會、查房、業(yè)務學習時間加強對各級醫(yī)師進行病歷規(guī)范書寫的培訓及指導，實行病歷質(zhì)量三級醫(yī)師檢查負責制，將質(zhì)量問題落實至個人，促進病歷質(zhì)量不斷提高。原因分析： 改進措施：六、本月手術質(zhì)量與安全管理情況： 非計劃再次手術 例； 手術并發(fā)癥 例； 術后感染 例；手術后死亡 例。（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質(zhì)量檢查記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作計劃（）一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫(yī)療技術準入關。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（7）處方書寫合格。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＂鄹鶕?jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。（當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷， 60％為重度缺陷。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。c．收住院。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構(gòu)。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 份出院病歷，甲級 份，乙級 份，丙級 份，甲級率 %。 療安全（不良）事件上報率100% ：住院患者死亡率、2周及30天內(nèi)再住院例數(shù)/術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。同時加強單病種管理，每半年對本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項指標進行評價。 、監(jiān)測指標（附后）。對工作成績優(yōu)秀的個人給予表彰獎勵。，落實各項管理措施，規(guī)范執(zhí)行診療流程，按時上報路徑管理信息。2．要求科室人員通過參加職工大會、院周會、季度醫(yī)療質(zhì)量講評會、醫(yī)療質(zhì)量簡報、科室晨會、科務會等多種形式，了解持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的必要性和重要性，使全科室醫(yī)務人員樹立病人利益第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一的質(zhì)量觀念。重點檢查核心制度落實情況及運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、重點疾病住院患者死亡率、2周及30天內(nèi)再住院例數(shù)及原因、住院≥30天例數(shù)及原因、抗菌藥物臨床應用、醫(yī)療安全（不良）事件、擇期術后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術情況等，并每月/季根據(jù)醫(yī)務科提供的相關數(shù)據(jù)信息和科內(nèi)自行登記收集的數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，對存在問題制定整改措施及下一步工作計劃，使科室質(zhì)量不斷得到持續(xù)改進（5）負責每月至少召開1次全科醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，及時總結(jié)本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。充分發(fā)揮科