【正文】 度和診療常規(guī)。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。交費(fèi)縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。⑴、抓好三級醫(yī)師會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。（9）、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。由館長、門診主任負(fù)責(zé)安排、組織檢查。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。定期逐一檢查登記和考核上報。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成，要有分工，責(zé)任到人。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)我院、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《我院醫(yī)院工作職責(zé)》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＝拈T診醫(yī)療到病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、業(yè)務(wù)骨干和護(hù)士長組成。（二）院級質(zhì)控 1.、環(huán)節(jié)監(jiān)控：（1）由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦等負(fù)責(zé)人組成督導(dǎo)組，每周對臨床（含門急診）醫(yī)技科室督導(dǎo)檢查一次，監(jiān)控目標(biāo)主要為運(yùn)行病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實情況，門（急）診病歷、處方，門（急）診登記、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況等。有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險，定期檢查及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。（六）建立責(zé)任追究制度：對屬于個人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的質(zhì)量問題，落實到人；對成績突出的科室及個人予以專項通報嘉獎表揚(yáng)。（二）院周會通報：對普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，嚴(yán)重問題給予批評并限期改正。認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療、護(hù)理核心制度，定期進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療安全、“三基三嚴(yán)”知識培訓(xùn)考核。每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。每季度召開一次質(zhì)量管理委員會會議，協(xié)調(diào)解決各部門醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。定期逐一檢查登記和考核上報。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理（附頁1）三、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)院各級委員會、質(zhì)控科、科質(zhì)控組，分別制定各自的考核內(nèi)容，考核以《XX省常見基本診療規(guī)范》、《XX省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標(biāo)準(zhǔn)》、《XX市醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《XX醫(yī)院工作制度》、《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院工作職責(zé)》和《XX醫(yī)院2005年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成，要有分工，責(zé)任到人。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，門診主任負(fù)責(zé)督促。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與