【正文】 報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網(wǎng)絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發(fā)病情況追究記錄。三、活動內(nèi)容和重點要求“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉。充分發(fā)揮網(wǎng)絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。2．各相關職能科室和人員負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定定期向醫(yī)院報送質控信息，并接受衛(wèi)生局和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理?！吨袊鴩姨幏郊?，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。四、活動步驟（一）動員部署（2011年6月）。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭А４舜螌ｎ}活動組織宣傳人員和醫(yī)院內(nèi)的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。（三）建立長效機制，逐步轉向常態(tài)。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查的準備工作。，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。《護士條例》。重點要求：、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全?！蛾P于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。在總結去年“醫(yī)療質量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。對照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫(yī)院感染控制SOP。我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。醫(yī)院對各級手術醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預防用藥相關制度”（3項）、“用藥安全有關制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫(yī)院藥品供應保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執(zhí)行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。四、優(yōu)質護理 我院強調相互之間良好的護患溝通，關注服務對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達給病人。二、安全生產(chǎn)我院排查了安全生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制定了突發(fā)時間應急預案；加強了對重要設備、關鍵設備和裝置的日常管理和維護、保養(yǎng)并保障安全運行。在這次自查中還發(fā)現(xiàn)逢圩日，綜合住院部和門診部地面較臟。三、醫(yī)院感染已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。第一篇：2011年醫(yī)療質量萬里行自查報告衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質量萬里行自查報