【正文】 1 管理檢查，下發(fā)了持續(xù)改進(jìn)清單。 第 6 頁 共 19 頁 職能科室有 節(jié)能降耗、控制成本的管理辦法，但是臨床科室沒有。例如，全院的醫(yī)療設(shè)備只能做到日常的維修，無法做到日常維護(hù)等。 門診手術(shù)的診斷與門診處方診斷不一致。完善醫(yī)院的院、科二級質(zhì)量管理體系，做好醫(yī)院的二級質(zhì)控工作，（ 1）充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組的質(zhì)量監(jiān)督檢查 作用，質(zhì)管科定期進(jìn)行檢查指導(dǎo)，確保一級質(zhì)控工作到位。具體可分為日常監(jiān)督管理、資質(zhì)認(rèn)定、計(jì)量、內(nèi)審、管理評審五大塊的工作，下面我將從上述五方 第 9 頁 共 19 頁 面對本年度工作做一總結(jié)。 第 10 頁 共 19 頁 在 12 月份，按內(nèi)控計(jì)劃，通過人員比對，留樣再測對實(shí)驗(yàn)室熟練人員和新進(jìn)人員都進(jìn)行一次考 核，考核結(jié)果：略 綜上所述，今年的實(shí)驗(yàn)室人員業(yè)務(wù)考核均合格。 第 11 頁 共 19 頁 玻璃儀器、溫濕度計(jì)、等自校的儀器要根據(jù)自校規(guī)定做自校并記錄。 檢查組參照《 XX 省年度資質(zhì)認(rèn)定獲證實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)監(jiān)督檢查表》，通過聽取匯報(bào)、現(xiàn)場察看、查閱文檔記錄及有關(guān)資料，對相關(guān)人員進(jìn)行提問，考核我所管理體系的建立和運(yùn)行情況，檢查組認(rèn)為我所已基本符合評審準(zhǔn)則要求，并提出項(xiàng)需整改的條款?；緦?shí)現(xiàn)質(zhì) 量管理目標(biāo)。 12 月份完成了 2024 年度管理評審。 各科部分外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)人員回來后未及時(shí)登記備案，造成檔案資料不完整。做到對質(zhì)量管理工作的預(yù)見性和前瞻性。那段時(shí)間，日子過得很充實(shí)，忙碌、快樂也有感動(dòng)，辦公室里總是飄著一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了 11 點(diǎn)多，設(shè)備管理科一起加班的同事怕我一個(gè)人回家害怕，細(xì)心的他謊稱和我是同路，騎著摩托車把騎自行車的我送回了家。 四、一年來質(zhì)量工作的改觀 質(zhì)量管理的主旨是全員參與，一年來，大家對質(zhì)量管理工作的態(tài)度由配合逐步轉(zhuǎn)變成為主動(dòng)參與。他說： “ 座位決定思路。 新年即將來臨，借此機(jī)會給大家拜個(gè)早年，恭祝大家身體健康、新年快樂、合家歡樂。 ” 可以說，我是用了一年的時(shí)間才悟明白這段話中 第 19 頁 共 19 頁 蘊(yùn)含的道理。質(zhì)量管理人人參與，共同努力的良好風(fēng)氣正在我站逐步形成。大家都在默默地忙碌著，加班加點(diǎn)，毫無怨言。另一方面，督導(dǎo)檢查表增加、細(xì)化了很多一法兩規(guī)中未做明確要求的項(xiàng)目，質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)，永無止境的過程，沒有最好，只有更好。同時(shí)，制定了我站各項(xiàng)操作和各種血液制劑、環(huán)境衛(wèi)生的《質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》一部。 八、完成了 4 個(gè)績效考核指標(biāo)資料的收集歸檔工 作。本年度共完成了省級質(zhì)控項(xiàng)目 7 個(gè)（樣品 18 個(gè)），共考核三次，結(jié)果 6 個(gè)項(xiàng)目合格， 1 個(gè)項(xiàng)目不合格，合格率 86％。不符合項(xiàng)按標(biāo)準(zhǔn)條款分析：體系覆蓋范圍不符合項(xiàng)；文件控制不符合項(xiàng)；檢驗(yàn)和技術(shù)管理人員的知識要求不符合項(xiàng)；有缺陷的設(shè)備的檢 查不符合項(xiàng)；用期間核查保持設(shè)備校準(zhǔn)狀態(tài)，期間核查不符合和分發(fā)不符合項(xiàng)。 留樣室、標(biāo)本室要有環(huán)境監(jiān)控記錄。 做好 文件控制，填寫文件的發(fā)放回收記錄，整理好執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，受控、非受控、作廢均要有明顯標(biāo)識。 對新進(jìn)人員某某進(jìn)行日常監(jiān)督，監(jiān)督內(nèi)容包括。對存在的質(zhì)量缺陷予以反饋并責(zé)令限期改進(jìn)，使終末質(zhì)量得到明顯提高。（眼科較為明顯，如 “ 點(diǎn)眼 ” 用法只能選成 “ 右眼 ” 、 “ 左眼 ” 等。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師核查病人姓名、性別、手術(shù)名稱 等項(xiàng)目。 要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的日常監(jiān)管資料。包括。從質(zhì)管科成立至今共開展了質(zhì)量管理培訓(xùn)三次，其中對全院的質(zhì)量管理專題培訓(xùn) 1 次，對職能科室質(zhì)量管理及科室臺賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 1 次，對臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理及科室臺賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 1 次。 加強(qiáng)與院感科、藥事部門和醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部合作，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。并實(shí)時(shí)監(jiān)督上報(bào)情況。發(fā)放《質(zhì)量手冊》、《醫(yī)院行政管理制度》、《法律法規(guī)》二本、《各 第 2 頁 共 19 頁 崗位工作職責(zé)》至醫(yī)院各新增科室或病區(qū)，供相關(guān)科室職工學(xué)習(xí)和在工作中遵照執(zhí)行。主要完成工作如下： 按照 “ 三甲辦 ” 最新分工，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全體系建設(shè)，作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會常務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)修訂委員會職責(zé)，召開了醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會會議，討論醫(yī)院質(zhì)量問題，為改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策；明確各部門和科室的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；對單病種和臨床路徑加強(qiáng)管理；梳理臨床科室 “ 創(chuàng)三甲 ” 質(zhì)量與安全條款，對臨床科室管理，診療核心制度與工作內(nèi)容，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和質(zhì)量指標(biāo)等，對指導(dǎo)臨床科室按三甲標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)工作具有積極幫助。 運(yùn)行病歷和醫(yī)療質(zhì)量的檢查： 為確保住院病歷質(zhì)量，每季度隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷 300 余份，監(jiān)督病案