護(hù)理風(fēng)險案例分析xxxx年2月-文庫吧在線文庫
【正文】 種治療和搶救工作，并且所有治療一定做到雙人查對。 ? 護(hù)理風(fēng)險事件 是指在護(hù)理工作中對病人 、 醫(yī)院工作人員 、 探視者造成了損害或被投訴的事件 。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是 查對制度執(zhí)行 不好，體現(xiàn)在沒有執(zhí)行給藥各環(huán)節(jié)上兩人核對。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外后方可準(zhǔn)許。 案例三：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者 HCG多肌注一次的風(fēng)險案例 ?案例介紹： ? 患者，女性， 44歲，因先兆流產(chǎn)入院。查對醫(yī)囑時，醫(yī)囑宣讀者的語速過快，使電腦醫(yī)囑核對者將 ..誤聽為 .。本次事件科室對事件的應(yīng)對表現(xiàn)非常出色，一系列防范措施也是切實(shí)可行的。此案例存在兩方面的問題： ? （ 1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，“三查七對”的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析 ?案例分析點(diǎn)評： ? 護(hù)理是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。如何防范耦合性差錯的發(fā)生， 首先，醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證好醫(yī)囑的質(zhì)量； 其次，由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。（ x玉用藥為磷霉素， y玉用藥為林可霉素，二人使用的均為抗菌藥物，患者無不良反應(yīng)。但患兒在玩兒的過程中無人監(jiān)管使其滑到，幸好未受傷 。 ? 手術(shù)器械清點(diǎn)后在送清洗時室途中，未將器械包裹，使器械散放在車內(nèi)在推車的過程中器械容易滑脫。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。 ? 加強(qiáng)專業(yè)技能訓(xùn)練 ， 提高護(hù)士綜合素質(zhì) 。 ? ① 建立健全各項(xiàng)護(hù)理安全制度及收費(fèi)制度：我院的護(hù)理核心制度 ， 新形式下催生的新型制度：如 “ 護(hù)理差錯防范制度 ” 、“ 風(fēng)險管理報告制度 ” 、 “ 特殊護(hù)理操作告知書 ” 、 “ 輸血輸液反應(yīng)預(yù)防及處理方案 ” 等 。 現(xiàn)護(hù)理管理者越來越重視人文關(guān)懷 ， 給予護(hù)士鼓勵 、 安慰 、 褒獎 ， 以及物質(zhì)獎勵等方式 ， 減少護(hù)士的負(fù)性情緒 ， 提高護(hù)士積極性 、 工作效率以及愛崗敬業(yè)的精神 。 ? C “ 謹(jǐn)慎 ” 服務(wù)觀念 ， 提高服務(wù)工作科學(xué)性 ， 言行舉止 ， 護(hù)理行為 ， 重癥搶救 ， 科研試驗(yàn) 。 ? ② 改善服務(wù)觀念 ， 提高服務(wù)意識 ， 優(yōu)化護(hù)患關(guān)系 ， 樹立 “ 以人為本 ， 以病人為中心 ” 的服務(wù)理念 。 ? 防高發(fā)地點(diǎn)：急診科 、 危重病室 、 手術(shù)室 ? 防高發(fā)時間：節(jié)假日 、 中班 、 晚夜班 ? 防高發(fā)事件：輸血輸液 、 易過敏藥物的運(yùn)用 、 搶救設(shè)備 、 搶救藥品 ? 防高發(fā)人群：護(hù)理人員有：新畢業(yè)人員 、新調(diào)入人員 、 進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)人員 。 ? ② 護(hù)理記錄模式的改進(jìn)：簡化記錄 ，取消主觀記錄 ， 但需有標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理表格 。運(yùn)送員將產(chǎn)婦帶到門診 B超檢查，檢查完畢獨(dú)自返回病房，在返回病房途中出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白，本院醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)送產(chǎn)婦回病房。物品清點(diǎn)方法應(yīng)規(guī)范完善，如果沒有制定出一個明確的清點(diǎn)制度，清點(diǎn)方法不一，物品清點(diǎn)方法不規(guī)范，易致物品清點(diǎn)時造成誤點(diǎn)、漏點(diǎn)和漏登記，最后導(dǎo)致物品清點(diǎn)錯漏。 案例十二：術(shù)后手術(shù)器械丟失的風(fēng)險事件案例分析 ?病例介紹： ? 患者，男性，行結(jié)腸手術(shù)，術(shù)前清點(diǎn)器械清楚，關(guān)腹前清點(diǎn)器械符合，術(shù)后患者送回病房。建議制定合理的操作流程是防范風(fēng)險的重要措施。 案例十：住院患者液體輸錯的風(fēng)險事件案例分析 ?病例介紹： ? X玉和 y玉二位患者同名不同姓，即 2為患者名字僅一字之差。 投訴護(hù)士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析 ?案例分析點(diǎn)評： ? 老年人由于生理和疾病的原因，睡眠質(zhì)量普遍偏低。 錯發(fā)口服藥的風(fēng)險事件案例分析 ? 案例分析點(diǎn)評： ? 護(hù) 理操作過程中，三查七對制度是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將 B患者的標(biāo)本給 A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給 A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯事件的發(fā)生。 ? （ 2）完善交接班工作流程。 由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者 HCG多肌注一次的風(fēng)險案例 ? 護(hù)理部處理及措施： ? 科室處理措施 ： ? 護(hù)士長得知事件后，立即告知主管醫(yī)生，并坦誠的將事件告知患者，經(jīng)過主管醫(yī)生、護(hù)士長向患者解釋 HCG的藥理作用、用法及效果，取得患者
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