【正文】 學(xué) 附屬醫(yī)院 2023/3/9 9 案例 2： 2023年 3月 14日，安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所對王 **尸體進(jìn)行解剖，解剖結(jié)論為：王 **符合猝死，不排除電解質(zhì)紊亂所致死亡可能。 2023/3/9 11 ? 案例 2： 法院認(rèn)為：王 **在安徽省立醫(yī)院接受治療，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。入院查 ℃ ，臀部見散在皮疹，后診斷為重癥手足口病，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日 13時(shí) 05分死亡。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補(bǔ)液等治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰較前嚴(yán)重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前明顯好轉(zhuǎn)。重癥患兒易伴發(fā)消化道出血。體格檢查：體溫 ℃ ，心率 90 次 /min，呼吸 28 次 /min，血壓 120/80 mmHg，精神可，神志清楚，全身皮膚無青紫，手足無皮疹。 ? 以腰背部痛起病，無傳染病接觸史，早期手、足、口無皰疹，在院外就診 2 d 未發(fā)現(xiàn)異常。 ? 建議當(dāng)臨床癥狀、體征不符時(shí)，完善的體格檢查、監(jiān)測生命體征（包括血壓），可能會給臨床診斷提供一定的線索。心肺陰性。追問病史： 4 d 來進(jìn)食少，無肛門排氣。 ? 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，它是常見的外科急腹癥之一。體格檢查：體溫 ℃ ，心率 146 次 /min，呼吸 32 次 /min，血壓 200/134 mmHg，煩躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，無缺氧征及呼吸困難。入院次日完善腹部雙源 CT 等檢查提示：左側(cè)腎上腺占位病變，密度不均勻， cm cm，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。兒童高血壓腦病病因復(fù)雜，多繼發(fā)于腎實(shí)質(zhì)性疾病，可占 60％～ 70％。 CT 診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感度在 77%～ 98%，但特異性不高。心肺陰性。入院后予胃腸減壓，抗感染、擴(kuò)容、糾酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、支持治療等，入院治療 2 d 脫水糾正，酸中毒改善，查體：胃腸減壓為黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。約 50%的病例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，由于診斷延誤或病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需要手術(shù)治療，需要手術(shù)治療的病例大都病情較重，病死率在 12%～30%。發(fā)病來，無發(fā)熱，無視力減退，精神、食納可。印象：后顱窩中線部位占位性病變：髓母細(xì)胞瘤，繼發(fā)性腦積水。能否早期診治，影響患兒生存時(shí)間，應(yīng)引起重視。其間，患兒曾多次就診，均診斷為“腸胃炎，營養(yǎng)不良”，對癥治療后癥狀無明顯改善。術(shù)后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術(shù)后第５天開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，食管造影示食管中上段局部稍有狹窄，術(shù)后１周拔除鼻飼管，患兒吞咽困難好轉(zhuǎn)，進(jìn)食順暢，順利出院。 12月 20日會診先按“病腦”治療，入院后給予輸液、抗感染治療，并給予甘露醇脫水治療，地塞米松 5mg靜滴，給與氯丙嗪、異丙嗪、安定等治療。⑤在治療期間，醫(yī)護(hù)人員從未對孩子脈搏、呼吸、血壓進(jìn)行檢測，但在護(hù)理記錄上出現(xiàn)了檢測數(shù)據(jù)，這說明是患兒死后填上的。②在禁水的情況下，患兒補(bǔ)液量不足，未補(bǔ)充生理鹽水，加之大劑量應(yīng)用甘露醇，導(dǎo)致患兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：又因使用大量鎮(zhèn)靜劑，掩蓋且加重了病情。如果注意到患兒入院后無大便的情況，并再進(jìn)行腹部觸診和腹透，不難診斷出腸套疊并調(diào)整治療方案，完全可能避免因腸壞死而導(dǎo)致的患兒死亡。 22:34:1622:34:1622:34Thursday, March 9, 2023 ? 1乍見翻疑夢，相悲各問年。 22:34:1622:34:1622:343/9/2023 10:34:16 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 下午 10時(shí) 34分 16秒 下午 10時(shí) 34分 22:34: ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 3月 下午 10時(shí) 34分 :34March 9, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 22:34:1622:34:1622:34Thursday, March 9, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023年 3月 9日星期四 下午 10時(shí) 34分 16秒 22:34: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 3月 下午 10時(shí) 34分 :34March 9, 2023 ? 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 2023/3/9 40 評價(jià)： 腸套疊誤診 為狂犬病？ ? 醫(yī)療過錯(cuò)主要表現(xiàn)在：① 患者入院后檢查不全面。③臨床表現(xiàn)特殊：精神癥狀突出，無明顯腹部癥狀及體征。病理診斷： ① 空腸套疊 (6處 )腸壞死 (約 15cm)： ② 腦水腫。對于嬰幼兒由于無知及好奇心，喜歡將身邊的物體放入口中而誤吞下去，如果家屬未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒又無法主訴，在不明原因的情況下極易造成漏診或誤診 ? 臨床上對嬰幼兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進(jìn)食后嘔吐等癥狀時(shí)，即使沒有明確的異物史，也應(yīng)想到食管異物的可能，若高度懷疑食管異物，應(yīng)及時(shí)行頸胸側(cè)位片、食管造影、電子胃鏡、頸胸ＣＴ檢查排除食管異物，盡早明確診斷。心率 102次／分，律齊，肝脾未及，其他正常。 2023/3/9 34 案情： 男，１歲。 ? 對小兒顱內(nèi)腫瘤認(rèn)識不夠。布魯斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均陰性。入院前2月出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，以清晨為著。 2023/3/9 29 誤診原因： 重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。血常規(guī)：白細(xì)胞 109/L，中性粒細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 ，血紅蛋白 134 g/L，血小板 58 109/L， CRP mg/L。 2023/3/9 28 案情： 女， 6 個(gè)月，因“腹瀉、嘔吐 2 d，意識模糊 3 h”于 12 月 19 日 18： 40 急診入院。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、高血壓與低血壓交替、高代謝狀態(tài)等。此次以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有頭痛、嘔吐，查體有頸抵抗，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。心肺腹陰性。 2023/3/9 24 案情： 女， 6 歲，因“咳嗽 3 d，伴反復(fù)抽搐、嘔吐”于 2023年 4 月 19 日 23： 30 入院。轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院手術(shù)治療，失訪。入院診斷：腹痛伴嘔吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、闌尾炎）。入院當(dāng)天嘔吐物為深咖啡渣樣物質(zhì)，伴有少許鮮紅血絲急診入院?；純汉碗[性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。入院診斷：頭痛原因待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）?；純航? 3 d 腰背部痛，無發(fā)熱，偶咳不劇，曾于院外就診 2 d，院外檢查“無明顯異常”，未予特殊處理。 ? 該患兒新生兒期臍出血、貧血，曾輸血治療，似乎提示該患兒有明顯的出血傾向，而這一重要病史未引起足夠重視也可能是導(dǎo)致誤診的重要原因。廖 **的死因主要是由于幼兒本身機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變迅速，對診治增加了難度所致。參照上述鑒定意見，該院確定安徽省立醫(yī)院對損害后果承擔(dān) 35%的賠償責(zé)任?；純籂I 2023/3/9 10 案例 2： 養(yǎng)不良、肝組織損害等因素，對其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。 2023年 2月 24日，王 **因“咳嗽、鼻塞 2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫(yī)院住