【正文】 院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營養(yǎng)不良、先天性巨結(jié)腸造瘺術(shù)后”， 2023年 3月 12日 14時(shí)左右辦理出院手續(xù)，出院時(shí)癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長，生命體征平穩(wěn)”等，出院醫(yī)囑為“避免感染、上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治”等。 南通大學(xué) 附屬醫(yī)院 2023/3/9 7 案例 1： 法院認(rèn)為：新醫(yī)一附院對(duì)鮑 **在診療過程中兩次住院病歷中的 病程記錄、護(hù)理記錄不完整 。 ? 有預(yù)見可能或避免結(jié)果的可能為前提，有預(yù)見可能卻沒有預(yù)見，有避免結(jié)果的可能卻沒有采取避免措施，均要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 ? 疏忽大意：違反了結(jié)果預(yù)見的義務(wù) ? 過于自信的過失：雖然對(duì)預(yù)見有損害的可能，但過高估計(jì)自我，違反了結(jié)果避免的義務(wù)。 2023年11月 12日“住院病人告知書”中被告知人簽字為“鮑**”， 2023年 11月 18日“手術(shù)室術(shù)前病人訪視單”中患者簽名為“鮑 **”，入院證背面“病友及寄囑：請(qǐng)您確認(rèn)姓名、性別、年齡等無錯(cuò)后，簽名確認(rèn)，簽字：鮑 **”，該三處“鮑 **”的簽名字跡不一致，違反了《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 第十條“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。出院后，王 **體溫持續(xù)過高。因此，醫(yī)院的診療過錯(cuò)與患兒死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。 2023/3/9 12 ? 案例 3： 2023年 5月 28日，廖 **（ 2023年 9月出生）因發(fā)熱兩天，至鐘山縣人民醫(yī)院門診就診，查： t39℃ ，咽潰瘍；診斷為口腔潰瘍。根據(jù)鑒定意見及雙方的陳述，該院認(rèn)為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對(duì)診療過程中的過錯(cuò)，以承擔(dān) 10％的賠償責(zé)任為宜。 ? 腦內(nèi)血腫最常見的原因是外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管發(fā)育異常等，其病因可以是單一的，亦可由多種病因聯(lián)合所致。因腰背部痛未緩解，并出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐 1 次就診。給予抗感染治療。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。體格檢查：體溫 ℃ ，心率 120 次 /min，呼吸 26 次 /min，血壓 90/60 mmHg，精神欠佳，神志清楚。予禁食、監(jiān)測(cè)生命體征、抗感染等治療，開塞露通便后解少許稀便 1 次，送檢提示：黃、稀，白細(xì)胞 5～ 10 個(gè) /HP，紅細(xì)胞、隱血陰性。 2023/3/9 22 誤診原因： 腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。病程中有一過性發(fā)熱，伴反復(fù)抽搐、嘔吐，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療 2 d，患兒抽搐減少，仍嘔吐，急診轉(zhuǎn)院。病理反射未引出。 ? 本次住院對(duì)血壓進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，而且高血壓治療反應(yīng)不佳，為臨床提供了診斷思路，而且診斷得到手術(shù)證實(shí)。高血壓為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作?；純? 2 d 前開始解黃色稀水樣便，外觀無膿血、黏液，每日 10 余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前 1 d 曾在院外輸液（用藥不詳）治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。腎功能：尿素氮 mmol/L，肌酐 287 μmol/L，尿酸 2 290 μmol/L。 ? 起病急、進(jìn)展快，早期糞常規(guī)及腹部 B 超改變不典型，且就診時(shí)已有嚴(yán)重全身感染中毒癥狀及多臟器功能不全，為重癥急性出血壞死性腸炎，手術(shù)不可避免。 23d前出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，以清晨為著，與進(jìn)食無關(guān)，不伴反酸及腹痛，嘔吐時(shí)訴頭昏，不劇烈。行頭顱 CT示：顱外形正常，后顱窩中線部位可見 *，增強(qiáng)掃描可見病灶有不規(guī)則鈣化。顱內(nèi)腫瘤是小兒時(shí)期常見的腫瘤之一，僅次于白血病， 812歲小兒最為常見，好發(fā)于腦中線及后顱窩。因“反復(fù)嘔吐、漸進(jìn)性吞咽困難４個(gè)月余”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC 109／Ｌ， HGB 104ｇ／ L，肝腎功能未見異常。 2023/3/9 36 案例 12： 患者，女， 11歲，家住農(nóng)村，小學(xué)生，因腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)燒在鄉(xiāng)醫(yī)院治療 2天后好轉(zhuǎn)，返校上課。 2023/3/9 38 患方認(rèn)為：①患兒沉睡不醒，無大小便，醫(yī)生護(hù)士不巡視，患兒昏迷后沒有及時(shí)搶救。④特殊的個(gè)人經(jīng)歷。包括： a．沒有認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，未做腹部觸診、腸鳴音聽診： b．輔助檢查不全面，如腹透、腰穿、頭顱 CT、大便常規(guī)、電解質(zhì)等檢查不全，作出狂犬病、病毒性腦炎、流行性腦膜炎等診斷意見的依據(jù)顯然欠缺，而醫(yī)院并沒有及時(shí)完善檢查以明確診斷。 , March 9, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 2023年 3月 9日星期四 10時(shí) 34分 16秒 22:34:169 March 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 9日星期四 下午 10時(shí) 34分 16秒 22:34: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023年 3月 9日星期四 10時(shí) 34分 16秒 22:34:169 March 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 , March 9, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 :34:1622:34Mar239Mar23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 ? ② 患兒入院后醫(yī)院怠于對(duì)患者病情的認(rèn)真觀察。 2023/3/9 39 鑒定意見：①醫(yī)方診斷患兒為“狂犬病” 、 “病毒性腦炎” 、 “流行性腦膜炎”依據(jù)不足，缺乏必要的體格檢查及輔助性檢查，故根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)院取得的臨床資料，無法明確患兒原發(fā)病的診斷。④每次開藥主治醫(yī)生未檢查病人。入院病歷記載，入院主訴：發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐 7天，精神失常、怕風(fēng) 2天： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 109／ L， 109／ L， ；尿常規(guī)：膿球少許；胸 X線片： 心肺膈無異常；入院診斷：①狂犬病 ?② 病毒性腦炎 ?③ 流行性腦膜炎 ? 2023/3/9 37 診療：抗生素、抗病毒治療，降顱壓，對(duì)癥處理。入院后４天全身麻醉下行食管鏡下異物取出術(shù)，在距門齒約 18cm處取出直徑 2cm的紐扣電池１枚，鏡下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒反復(fù)嘔吐且只能進(jìn)流質(zhì)飲食，不能順利添加輔食，患兒逐漸消瘦、體重下降。小兒顱內(nèi)腫瘤中髓母細(xì)胞瘤占 15%20%，男多于女，腫瘤高度惡性。腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線無偏斜。按肝炎、胃炎治療，病情無好轉(zhuǎn)。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹，嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，糞便外觀呈暗紅或鮮紅色，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落的腸系膜，可有少量或中等量膿細(xì)胞；腹部平片、 B 超可顯示腸麻痹、腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、腸壁間積氣等。糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細(xì)胞，潛血、輪狀病毒陰性。體格檢查：體溫正常，心率 190 次 /min，呼吸 60 次 /min，精神極差，意識(shí)模糊、淡漠，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。 CT 是目前首選的定位檢查手段，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而壞死區(qū)無或略