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【正文】 理工程師： 年 月 日 建設單位 (章 ) 審批意見： 項目負責人： 年 月 日 監(jiān)督機構(gòu) (章 ) 核查意見： 項目監(jiān)督工程師： 年 月 日 本表一式四份：施工、監(jiān)理、建設、監(jiān)督各一份 株質(zhì)安監(jiān)統(tǒng)編 2020 施驗 12 P31 301012□□ （專項）工程質(zhì)量驗收報告 目 錄 施工質(zhì)量驗收申請 子分部（專項）工程設計和分包施工情況 分項工程檢驗批施工質(zhì)量驗收情況 施工管理資料核查 質(zhì)量控制、安全和功能檢驗（檢測）報告資料核查 工 程 名 稱 單位（標段）工程名稱 施 工 單 位 （公章） 單位技術負責 人 分 包 單 位 分 包 項 目 經(jīng) 理 報 告 日 期 年 月 日 注： 本報告一式五份，建設、監(jiān)理、施工、監(jiān)督、備案各一份 子分部（專項）工程是指：有支護土方、地基處理、樁基、鋼結(jié)構(gòu)（網(wǎng)架）、 木結(jié)構(gòu)、幕墻、通信網(wǎng)絡 、綜合布線、消防等，應單獨組巻成冊。 特此申請 施工單位（章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期： 二、（專項）工程設計和分包施工情況： 分包單位（章）： 分包項目經(jīng)理（簽字）： 三、分項（工序）工程檢驗批質(zhì)量驗收情況 序號 分項工程 檢驗批（工序）部位 檢驗批（工序）編號 施工自檢 監(jiān)理驗收 驗收人 施驗 12 P33 序號 資 料 名 稱 表格編號 份數(shù) 核查 結(jié)果 核查人 四、（專項）工程施工管理資料核查 1. 施工合同（分包） 2. 工程開工報審表及附件 施管－ 1 3. 施工方案報審表及附件
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