【正文】 藥敏結(jié)果而定。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。32侵襲性支氣管鏡診斷試驗減少疑似呼吸機相關(guān)肺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用 *侵襲性診斷 非侵襲性診斷 不用抗生素的天數(shù) p .001 (第 28日時 )病死率 % % p = .022Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2023。 了解當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r252。 2. 對產(chǎn) ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn) AMP C酶株有效； 適應(yīng)證： 1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。326:281 80(五 )給藥次數(shù)手術(shù)時間＜ 2h， 一次即可手術(shù)時間＞ 3h或手術(shù)時間超過藥物的 2個半衰期時，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過程81(六 )持續(xù)時間通常用藥至術(shù)后 24h個別情況，如心血管手術(shù)延長至 24～ 48h82(七 )外科預(yù)防用藥常見錯誤 60分鐘內(nèi)給藥 3h未加給 1劑藥83選藥錯誤在以下方面：? 不了解所選藥物的抗菌特點或手術(shù)部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。對 MRS、腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌無效。由于抗菌活性不高臨床很少應(yīng)用。90(七 )氨基糖苷類抗菌藥 愛大（依替米星）、依克莎（異帕米星）臨床應(yīng)用： 氨基糖苷類可有效用于敏感革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌所致感染的經(jīng)驗治療。被動教育臨床醫(yī)生 167。 藥物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996。實行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 167。91(八 ) 氟喹諾酮類利歐、海超（加替沙量）、拜復(fù)樂（莫西沙量）、諾佳（依諾沙量）、佳樂同欣、派斯欣（帕珠沙量）臨床應(yīng)用： 具有廣譜抗菌活性，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期應(yīng)用的品種增強了對球菌和非典型病原體的作用。注意事項： 對葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）90%~100%耐藥。注意事項： 對胃腸道、膽道，泌尿生殖道手術(shù)不應(yīng)選用 86最近衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)： “體外葡萄球菌對呋西地酸極易耐藥。? 原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳氫霉烯類。65六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問題(一 )目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率? 切口感染（淺表與深部切口）? 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）? 可能發(fā)生的全身感染66WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)部位感染有效的措施證實有效 證實無效手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境醫(yī)務(wù)人員裝束限制手術(shù)前住院日病人術(shù)前沐浴和局部皮膚消毒預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用無菌操作外科傷口監(jiān)測 熏蒸消毒術(shù)前剃毛 67微生物學(xué)致病菌 分離率（ %） 1986～ 1989 1990～ 1996（ 16,727株） （ 17,671株）金黃色葡萄球菌 17 20凝固酶陰性葡萄球菌 12 14腸球菌 13 12大腸埃希菌 10 8銅綠假單胞菌 8 8腸桿菌屬 8 7奇異變形桿菌 4 3肺炎克雷伯菌 3 3其他鏈球菌 3 3白念珠菌 2 3D群鏈球菌（非腸球菌） 2其他革蘭陽性需氧菌 2脆弱擬桿菌 2 SSIs致病菌分布（ NNIS 1986～ 1996） 不包括菌種分離百分比少于 2%者 68手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 1） 手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 乳腺手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 眼科手術(shù)有限的資料：常見應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌 69手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 2）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **矯形外科手術(shù)： 全關(guān)節(jié)置換 閉合性骨折 /應(yīng)用螺釘、鋼 板、其他的內(nèi)固定器械、沒 有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌 非心臟的胸廓切開手術(shù)： 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、楔 形切除、其他的非心的縱膈 手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù) 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù) 革蘭陰桿菌；厭氧菌 70手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 3）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù) 革蘭陰性桿菌；腸球菌； B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù) 革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種71(二 )外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇? 有效：能覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌? 安全：不良反應(yīng)少? 殺菌劑? 價格低72? 手術(shù)部位感染的細菌學(xué)－皮膚攜帶細菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）－胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）－結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）73? 清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥? 清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進入口咽部的手術(shù)? 污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出? 感染（臟）手術(shù)：急性細菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染(三 )手術(shù)傷口類別74預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇－清潔手術(shù)，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；－進入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；－下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時覆蓋厭氧菌；－肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。49第二代 頭孢 菌素品種：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。34— 提高送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性率、鑒定水平、報告準(zhǔn)確 的藥敏結(jié)果 針對病原治療（目標(biāo)治療）有賴于微生物實驗室工作的準(zhǔn)確性。治療肺炎，而非氣管吸取物252。115:4627412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例數(shù) 不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療% 病死率% 病死率 相對危險度 = (95% . 。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（ MRCNS） 80% 居全球前列 — 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌 70%以上全球前列 — 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌 60%全球首位 — 產(chǎn)超廣譜 β內(nèi)酰胺酶大腸