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【正文】 服到口數(shù) 1301例 未看服到口數(shù)： 142例 統(tǒng)計(jì) 2023年 11月 12月發(fā)藥次數(shù) 1443例。 回顧 要因分析 環(huán)境 方法 人 口服藥看服到口率低 病房無(wú)飲水機(jī) 無(wú)發(fā)藥車(chē) 、 水杯 、恒溫水 無(wú)發(fā)藥 登記本 無(wú)吸管 交接班不到位 護(hù)士工作繁忙 不同時(shí)段口服 藥統(tǒng)一包裝 發(fā)藥后無(wú)檢查 發(fā)藥時(shí)間與服藥 時(shí)間不相符 發(fā)藥流程不 清晰 病情 變化 病人習(xí)慣餐后服藥 工具 口服藥發(fā)放未看服到口率高的 因果關(guān)聯(lián) 分析 圖 不同時(shí)間需口服的 藥物統(tǒng)一包裝 無(wú)發(fā)藥登記簽名 患者病情變化 發(fā)藥時(shí)間與進(jìn)餐時(shí)間沖突 患者外出 護(hù)士工作繁忙 (0,2) (1,2) (1,0) (5,1) (3,0) (0,1) (0,3) (1,2) 服藥飲用水水溫不合適 發(fā)藥時(shí)間與服藥時(shí)間不符 心內(nèi)科 無(wú)發(fā)藥登記簽名 患者病情變化 不同時(shí)段需口服的口服藥 統(tǒng)一包裝 護(hù)士工作繁忙 患者外出 發(fā)藥時(shí)間與進(jìn)餐沖突 發(fā)藥時(shí)間與服藥時(shí)間不符 服藥所需飲用水水溫不合適 治標(biāo)問(wèn)題 過(guò)渡問(wèn)題 治本問(wèn)題 冰山圖 如何提高口服藥看服到口率 圈員統(tǒng)計(jì) 口服藥看服不到口原因 例數(shù)（次） 百分比（ %） 累計(jì)百分比（ %） 發(fā)藥時(shí)間與進(jìn)餐時(shí)間沖突 448 發(fā)藥時(shí)間與服藥時(shí)間不符 236 服藥飲用水水溫不合適 186 患者外出 75 不同時(shí)段需口服的藥物統(tǒng)一包裝 55 其它 23 100 統(tǒng)計(jì) 2023年 10月 11月發(fā)藥例數(shù) 1781例，統(tǒng)計(jì)未看服到口數(shù) 1013例 柏拉圖 050100150200250300350400450500%%%%%%%%%%%未看服到口數(shù)( 例） 448 236 186 75 55 23累積百分比（% ） % % % % % 100%A B C D E FA:發(fā)藥時(shí)間與進(jìn)餐時(shí)間沖突 B:發(fā)藥收集與服藥時(shí)間沖突 C:水溫不合適 D:患者外出 E:不同種類(lèi)藥物統(tǒng)一包裝 F:其它 明確重點(diǎn) 經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)收集，并于 2023年 10月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)： ?發(fā)藥時(shí)間與進(jìn)餐沖突（占 %） ?發(fā)藥時(shí)間與服藥時(shí)間不符（占 %） ?服藥時(shí)飲用水水溫不合適（占 %） 以上 3個(gè)問(wèn)題列為本期改善重點(diǎn)。 看服到口 —— 將給藥存在的安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)！ WHAT WHEN WHO 月 活動(dòng)項(xiàng)目 周 2023年 9月 2023年 10月 2023年 11月 2023年 12月 2023年 1月 負(fù)責(zé)人 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 主題選定 … 楊 玲 活動(dòng)計(jì)劃擬定 … 周文僮 把握現(xiàn)狀 … … 明鴻珍 要因分析 … 余艷萍 目標(biāo)設(shè)定 … 楊 玲 對(duì)策擬定 … 楊 玲 對(duì)策實(shí)施與 檢討 … … … … … … … … 明鴻珍 效果確認(rèn) … … … … … … 張紅艷 標(biāo)準(zhǔn)化 … 陳蘇婭 檢討與展望 … … 楊 玲 資料整理 … 周文僮 三、 活動(dòng)計(jì)劃表 2023年 8月 20日 —— 成果發(fā)布 四、把握現(xiàn)狀 對(duì)象： 2023年 9月－ 10月心內(nèi)科三樓病
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