【正文】 新增 ?第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 應(yīng)當(dāng)寫明日期， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 。 2023新增 ?第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 包括：懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或 /和冰凍血漿、全血。 ? 臨床用血情況納入科室工作考核指標(biāo)體系。 ? 臨床用血情況納入醫(yī)師工作考核指標(biāo)體系。 （ 8）單病種用血量比較 不同醫(yī)師間對(duì)單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較。醫(yī)務(wù)處適時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)或公示，并納入臨床醫(yī)師的績效考核體系。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診須經(jīng)科主任或當(dāng)日值班的最高年資醫(yī)師查看病人，同意后在會(huì)診邀請(qǐng)單上簽名，并向醫(yī)務(wù)處或行政總值班匯報(bào)，與被邀請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系后方可進(jìn)行。 ? 一般情況下會(huì)診由病人直接到相關(guān)診室，緊急情況由主治醫(yī)師或通過護(hù)士邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室。邀請(qǐng)醫(yī)師必須本人或指定專人負(fù)責(zé)陪同和介紹病情（夜間、雙休日、節(jié)假日，邀請(qǐng)副主任醫(yī)師及以上人員從家里到醫(yī)院會(huì)診，須經(jīng)總值班同意）。 ? 醫(yī)務(wù)處對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并在有關(guān)會(huì)議上進(jìn)行講評(píng)。 ? 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需向市衛(wèi)生局申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。 二類醫(yī)療技術(shù)審批程序流程圖 一類醫(yī)療技術(shù)審批程序流程圖 （二）各臨床科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告 1. 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用； 2. 從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。 ? 患者在辦理入院時(shí)，告知患者在住院期間可以授權(quán)委托代理人，代為行使知情同意權(quán)及全權(quán)處理治療期間的一切事務(wù)。 ? 要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)入，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字 、放療知情同意書。 ? 在實(shí)施麻醉、鎮(zhèn)痛治療前，應(yīng)向患者或委托代理人告知麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛治療效果、可能發(fā)生的情況等，在充分理解的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書。 ? 要求： （ 1）經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字。 ? 要求：由主操作發(fā)放，主操作、一助與相關(guān)科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。 ? 對(duì)核素治療患者應(yīng)告知患者或委托代理人，病情狀況，核素治療的目的，核素治療的風(fēng)險(xiǎn)，核素治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。 （四）行政談話制度 ? 未告知 ? 術(shù)前未核查 ? 告知主（客）體不合法 ? 告知內(nèi)容不全面 ? 手術(shù)方案變更不告知 ? 重新手術(shù)未重新告知 ? 增加告知內(nèi)容不規(guī)范 ? 告知單遺失 ：現(xiàn)實(shí)狀況 （ 1）對(duì)臨床的作用：行政把關(guān) ? 醫(yī)生資質(zhì)把關(guān) ? 治療方案把關(guān)。 ? 新技術(shù)在院內(nèi)的首例臨床應(yīng)用。 事前講明科室治療意向，供職能部門參考。 ? 請(qǐng)求會(huì)診科室醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）需充分告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和征求同意，并記錄在病程錄中，并開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，同時(shí)寫好轉(zhuǎn)科記錄。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。 （二）、 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則： 1. Ⅰ 級(jí)和 Ⅱ 級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。 （三）根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，規(guī)定以下情況必須上報(bào)醫(yī)院： 包括已發(fā)生一定的后果和未發(fā)生不良后果。 ? 院內(nèi)感染不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感控辦。 ，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為： ? 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。 ? 檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。 ? 對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度。 ? 每季度的院質(zhì)量管理委員會(huì)的綜合績效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每季度的綜合績效考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會(huì)上公布，另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。 ? 加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查。 （二）診療質(zhì)量監(jiān)督管理的形式 ? 科級(jí)監(jiān)控： 即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。 ? 定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。 （五）報(bào)告形式 ? 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：電子病歷中各類不良事件主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)。 已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的事件。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分 4個(gè)等級(jí)： Ⅰ 級(jí)事件（警告事件） —— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 ? 轉(zhuǎn)運(yùn)使用特殊床的病人，必須走地面通道，禁止走地下通道。 √（ 5） 歸檔 ?申請(qǐng)審批材料 ?談話記錄材料 ?審批電子登記表 ?談話錄音資料 七 .轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 為了加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)療安全，防止或避免意外的發(fā)生，特制定以下規(guī)定： 轉(zhuǎn)科病人事先必須邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)由帶組長（主治或以上醫(yī)師）審核加簽，院外會(huì)診申請(qǐng)由科主任審核加簽，請(qǐng)求會(huì)診科室必須做好首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者的生命體征及醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)。 醫(yī)生：手術(shù)醫(yī)生或床位醫(yī)生。 ? 疾病告知：疾病診斷、合并癥、疾病預(yù)后 ? 治療方案：所有方案、建議方案 ? 治療效果：治療目的 ? 治療風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)后果 ? 協(xié)議約定：責(zé)任承擔(dān)、其他 （ 2）對(duì)患者的作用：強(qiáng)化告知 ? 風(fēng)險(xiǎn)掌握：治療風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn) ? 跟蹤管理：圍術(shù)期管理、行政協(xié)調(diào) ? 技術(shù)能力評(píng)估：危、重、難疾病收治情況 ? 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：醫(yī)患共擔(dān) ? 學(xué)科導(dǎo)向：收治情況、能力情況、績效情況 （ 3）對(duì)管理的作用：質(zhì)量監(jiān)控 申請(qǐng) 約談 談話 審批 歸檔 （ 1）申請(qǐng) ? 重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)治療措施 . ? 治療存在高風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高風(fēng)險(xiǎn)治療、伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。 ? 要求：由檢查技師發(fā)放，檢查技師與經(jīng)治醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。 、治療知情同意書。 。 ? 要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主治醫(yī)師以上人員談話，患者委托代理人簽字 。 、植入物及藥物個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)知情同意書。重要或重大問題應(yīng)再次請(qǐng)委托代理人履行簽字手續(xù)。 （二）告知內(nèi)容 。各類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前均需報(bào)醫(yī)務(wù)處。 ? 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 ? 急診會(huì)診結(jié)束的界定：初步診療方案擬訂，病員的科室歸屬明確。 ? 會(huì)診要求采用座機(jī)和院內(nèi)手機(jī)同時(shí)通知的方法。 ? 病員的歸屬如有爭議，且經(jīng)會(huì)診仍不能明確，病人的診治應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)，被邀會(huì)診的科室須在會(huì)診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見，可指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系并隨訪病員，首診科室在病員病情出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科室和有關(guān)科室應(yīng)密切配合，共同協(xié)商處理，避免延誤病員的診斷與治療。 ? 院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，同一病人首次會(huì)診未能解決問題，再次會(huì)診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任（干部病房和特需病房按相關(guān)制度執(zhí)行）。醫(yī)務(wù)處適時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)或公示，并納入臨床醫(yī)師的績效考核體系。 （ 4）輸血病程錄：及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等。 （ 5）不同輸血指標(biāo)用血率 患者符合相對(duì)應(yīng)輸血適應(yīng)癥所輸注血液制劑人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。 ? 以上第 13規(guī)定不適用于急救用血。 ? 值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后下午可以下班休息。 ? 值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或重危病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。 ? 2023 ?第二十二條（十七） 手術(shù)清點(diǎn)記錄 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用 血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （三）現(xiàn)病史： ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 ?第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （ 3） .申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。 ?2023： ?二十二條（六） 新增： 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室 2023新增 ?二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 ?2023 ?第十二條 新增： 出生年月日 對(duì)比差異 ?2023 ?第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 ?2023 ?第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ?2023 ?第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范。 ?2023 ?第八條 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè) 的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 對(duì)比差異