【正文】 64365745≥ 756Glasgow昏迷評分（GCS）睜眼（E）語言（V）運(yùn)動（M）自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。min1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg1參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常（sBP＞）毛細(xì)血管充盈遲緩（＞SBP＞）毛細(xì)血管無充盈（sBP＜）呼吸正常＞35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運(yùn)動遵囑動作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)用途：院前創(chuàng)傷評分方法的一種，是目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的一種，總分越低，死亡率越高?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流 第二章休克與多臟器功能障礙:診斷條件：①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。 2)發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性。B. 全身性感染的篩查及治療改進(jìn)1.當(dāng)懷疑侵襲性念珠菌感染時，建議進(jìn)行1,3 βD葡聚糖（推薦級別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測（推薦級別2C）。2a.對于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重全身性感染患者（推薦級別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級別由2D提高到2B），建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素治療。建議抗生素療程通常為7 – 10天；以下情況可能需要較長的抗生素療程，包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）（推薦級別由1D提高到2C）。3.某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）(1C)5. 進(jìn)行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動脈壓、心率）提示血流動力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級別）。O. 感染誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機(jī)械通氣1. 對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12 mL/kg相比，1A）。 150 mmHg時，建議短期（≤ 48小時）使用NMBAs (2C)Q. 血糖控制1. 對于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 180 mg/dL開始使用胰島素。3. 24小時集束化治療內(nèi)容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑶機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。 基層醫(yī)療單位DIC實驗診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（具備以下3項以上指標(biāo)異常） （1）血小板小于100109/L或呈進(jìn)行性下降；（2）；（5）3P試驗陽性或血漿FDP大于20mg/L；（4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化；（5）外周血破碎紅細(xì)胞大于10％；（6）血沉低于10mm/h。 肺功能評估：RR＜35次/分，最大吸氣壓≤20 25cmH2O，潮氣量＞5ml/kg，肺活量＞10ml/kg，分鐘通氣量＞10L/min，淺快呼吸指數(shù)＜105，沒有明顯的呼吸性酸中毒PH ＞。撤離呼吸機(jī)后繼續(xù)觀察24 h，如果出現(xiàn)生命體征的異常，①收縮壓變化大于20 mmHg或舒張壓變化大于10 mmHg；②脈搏超過110次／min或每分鐘增加20次以上；③呼吸頻率超過30次／min或每分鐘增加10次以上；④出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；SaO2＜90％ ；⑤煩躁不安；出冷汗等情況，并且無其它合理解釋，則認(rèn)為撤機(jī)失敗，考慮重新進(jìn)行機(jī)械通氣 。I級（輕度COPD）：其特征為輕度氣流受限，患者的FEVl／FVC＜70%，但FEVl≥80%預(yù)計值，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。 NIPPV的適應(yīng)證（至少符合其中兩項）：①中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；②中至重度酸中毒（～）和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）；③呼吸頻率＞25次/分?；颊呶鼩鈺r，通氣機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。自主呼吸易與通氣機(jī)同步。 單側(cè)肺病變或兩肺不同病理改變時，可提供不同通氣條件，以改善V／Q比值，提高氧合降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量和每分鐘通氣量。需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。需行雙腔氣管插管，雙機(jī)協(xié)調(diào)應(yīng)用難度較大。SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 脫機(jī)失敗的原因原 因描 述神經(jīng)系統(tǒng)的控制中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼運(yùn)動方程氣道壓力的計算公式和意義跨肺壓（ΔPL）=氣道開口壓（Pao）胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） （1）跨肺泡壓（ΔPalv）=肺泡內(nèi)壓（Palv）胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） （2）跨氣道壓（Δpaw）=氣道開口壓（Pao）肺泡內(nèi)壓（Palv） （3）氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRaw）+平臺壓（Ppla） （4）平臺壓（Ppla）近似等于平均肺泡內(nèi)壓（Palv）。呼吸機(jī)常規(guī)監(jiān)測的每一周期的P～V環(huán)即屬于動態(tài)P～V環(huán)。內(nèi)生肌酐清除率公式為:注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）為腎功能中度損害。3．腎衰指數(shù)（RFI）腎衰指數(shù)（renal failure index， RFI）同F(xiàn)ENa一樣，也是鑒別腎前性少尿與腎小管壞死的一項指標(biāo)，但不如FENa敏感，在腎小管壞死時RFI常大于2，腎前性少尿則RFI小于1。急性腎小管壞死時，腎小管重吸鈉障礙、尿鈉排出增多，尿鈉常＞40mmol/L。⑴內(nèi)生肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應(yīng)注意肌酐的單位 第四章 泌尿系統(tǒng)1. 肌酐清除率成人由于肺局部病變的影響，使不同肺區(qū)的充盈和排空速度有所不同，充盈和排空速度較快的區(qū)域習(xí)慣上稱之為快肺區(qū)，充盈和排空速度較慢的稱之為慢肺區(qū)。臨床應(yīng)用病例不多，尚待更多研究。自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。具有PSV和 VAV的共同特點，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負(fù)荷和呼吸驅(qū)動，改善自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對通氣機(jī)的依賴，利于撤機(jī)。為PRVCV與PSV的結(jié)合，通氣機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。結(jié)合AV和CV的特點，通 氣靠患者觸發(fā)，并以 CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。Ⅲ級（重度COPD）：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化，30%≤FEV1＜50%預(yù)計值，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。在RM過程中密切監(jiān)測患者循環(huán)氧合變化，RM完成后還原原機(jī)械通氣模式，設(shè)置適當(dāng)PEEP。沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾運(yùn)動，輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。 第3章 呼吸系統(tǒng)1. ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)2. ARDS治療六步法一、撤機(jī)的分類 撤機(jī)分類定義所占比例簡單撤機(jī)SBT=1次6070%困難撤機(jī)SBT≤3次或撤機(jī)時間≤7天1020%呼吸機(jī)依賴SBT＞3次或撤機(jī)時間＞7天1020% 撤機(jī)的時機(jī)①人工氣道機(jī)械通氣＞24小時，應(yīng)每日進(jìn)行撤機(jī)前評估，盡早撤機(jī)減少死亡率。（2）有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。如果肌酐清除率 30 mL/min，我們推薦使用達(dá)肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH (1A)2. 如有可能，建議嚴(yán)重全身性感染患者聯(lián)合應(yīng)用藥物和間斷氣動加壓裝置(2C)3. 存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴(yán)重凝血功能障礙，活動性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預(yù)防（推薦級別1B）。如果相信可能的益處超過風(fēng)險時，建議使用NIV (2B)9. 推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗，以評估終止機(jī)械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果患者有明顯的出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù)≤ 20,000/mm3建議應(yīng)用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；已經(jīng)證實其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實施這一感染控制措施（推薦級別2B）。對于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（推薦級別由1D改為未確定級別）E. 感染灶控制1.對于嚴(yán)重全身性感染患者，建議經(jīng)驗性抗生素聯(lián)合治療不超過3 – 5天。3.床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)（推薦級別從1C改為未確定級別）。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期( 48 hr)留置。6小時復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級別仍維持1C）：a.感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。L1= 16,000/181。強(qiáng)調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項04分，每日記錄最差值。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。C項：即慢性健康評分。min1任何劑量腎上腺素，μg/kg1總分≥7分輕傷，死亡率15％，轉(zhuǎn)送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心。凡符合①，以及②、③、④中的兩項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷。
3)休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因。推薦對重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級別為1C）2.3.推薦初始的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度（推薦級別仍維持1B）。對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級別2B）。6.當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時，應(yīng)當(dāng)使用對生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級別由1D改為未確定級別）。H. 升壓藥物1. 推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動脈壓(MAP) 65 mmHg (1C)2. 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)3. 當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素(≤ U/min)，使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5. 不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（ – U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）（未確定級別）6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達(dá)標(biāo)時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)9. 如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導(dǎo)管（未確定級別）I. 強(qiáng)心治療1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在