【正文】 行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結果的客觀公正。、年門診手術例數(shù)。（三）工作效率。（五）資產運營。（可選）。: T00T07。（成人）ICD10: A40A41。：ICD9CM3:；。(有禁忌者除外)的時間。（輸注或注射）使用天數(shù)。（五）剖宮產 ICD9CM3：。：II/甲。： 。（八）各類導管管路滑脫與再插率%。六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標（一）呼吸機相關肺炎感染‰。（可選）。、腸鏡檢查工作。醫(yī)源性低血糖、糖尿病酮癥酸中度和高滲性非酮癥昏迷的診斷和處理。（急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、膀胱炎）。、鑒別診斷、相關檢查及治療。、臨床分期及內科規(guī)范化治療。(缺鐵性、溶血性、巨幼細胞性)。二、外科（學科設置與專業(yè)項目）（一）普通外科專業(yè)。（五）心胸外科專業(yè)（可選）。（削）痂植皮術（＜20%TBSA）。：（1）胎兒的產前篩查；（2）B超產前診斷；（3）對胎兒宮內情況監(jiān)護，胎兒成熟度監(jiān)測和胎盤功能監(jiān)測。＜15‰。（八）急慢性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征的診治。（十六）開展兒童保健工作。（七）病毒性肝炎實驗室檢查開展項目：抗HAVIgM、HBV血清標志物、HBVDNA定性及定量測定、抗HCV、抗HDV、抗HEVIgM和抗HEVIgG。（三）血吸蟲病的診治。（三）球內異物（磁性）取出術。（三）鼻側切開腫瘤切除術。（三）口腔上頜竇漏修補術。（四）常見皮膚組織病理學檢查及診斷。（七）急腹癥鑒別診斷。十一、康復醫(yī)學科（一）運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一般傷病、疼痛與功能障礙的康復，各種急慢性炎癥的康復。（六）術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛診斷性檢查的。（六）臨床微生物學：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細菌培養(yǎng)陽性率≥30%。、CR/或DR、胃腸造影機。（可選）（三）超聲波診斷學要求。四、藥劑科（一）有本醫(yī)院基本用藥目錄。食道、胃、十二指腸、乙狀結腸、直腸內窺鏡檢查。（二）肺功能檢查。（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）。（包括CR或DR）、床旁攝影及相應診斷等。（三）常規(guī)蘇木素伊紅染色法和幾種特殊染色法，包括網(wǎng)織纖維、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等。（二）開展A、B、O血型及RH血型鑒定和不規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度，成分輸血率≥90%，紅細胞使用率≥80%。（二）手術病人進行有創(chuàng)和無創(chuàng)的血壓、心率、心電、血氧飽和度及體溫的連續(xù)定量監(jiān)測：全麻病人進行呼末二氧化碳監(jiān)測。（十一）中暑、溺水、電擊及自縊處理。（三）心電圖檢查以及心電監(jiān)測。（七）牙正畸（活動矯治器）。（七）扁桃體切除術。（七）鼻腔淚囊吻合術。（七）登革熱的診治。（十一）流行性感冒的診治。（四）重癥及耐藥傷寒的診治。（十二）川崎病的診治。（四）小兒重癥肺炎、支原體肺炎的診治。（子癇、胎位異常）。（可選）。（可選）。（七）腫瘤內科專業(yè)（可選）。（六）神經(jīng)內科專業(yè)。：單純性甲狀腺腫、甲亢、甲減、甲狀腺炎、甲狀腺結節(jié)和腫瘤的診斷、鑒別診斷與治療。、規(guī)范地診斷與治療消化系統(tǒng)常見病多發(fā)病。、臨床分期與規(guī)范化治療。如“血液內科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”，非常見病較多、100公里范圍內其他醫(yī)療機構已有該專業(yè)者，或人口過少、需求不足可以不設置。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。：ICD9CM3:；。（六）圍手術期預防感染。、住院天數(shù)、住院費用（元）。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）。、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。（有適應證，無禁忌證者）。（四）住院患者安全類指標。： 。: 、。: E04。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。、死亡例數(shù)。（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工作。（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產處置制度與措施。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（四）醫(yī)院文化建設。（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第五章 護理管理與質量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（可選，縣醫(yī)院為必選）（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十一、康復治療管理與持續(xù)改進（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進活動。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（四）規(guī)范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療