【正文】 過樣品時卻常見，因為在處理過材料中有新鮮樣品所沒有的基體變化。配制系列回收樣品，各管混勻后用苦味酸方法檢測顯色，讀取吸光度?，F(xiàn)今，判斷誤差是否可接受的允許誤差指標都以美國臨床實驗室管理法規(guī)（1988）CLIA’88為準。配制或供應(yīng)這類標準品的實驗室或廠商具有符合質(zhì)量標準的純品。二、校準品的定值校準值隨方法而異校準品的大多來源為人的樣品混合物，如混合血清。如果先用公認的參考方法檢測病人標本，再以具有參考值的病人標本去校準某檢測系列（包括方法、試劑、儀器），此時該檢測系列再檢測其他新鮮病人標本時，這些病人標本結(jié)果的溯源性可上溯至公認的參考方法。決不能一個校準品、一個校準值、一種試劑盒用于各種不同的儀器；也不能一個校準品、一個校準值，用于不同的、已具有原試劑配套的儀器系列；無論哪一種方式均使病人樣品的檢測結(jié)果不可靠，也不具有溯源性。若將某標本作多次檢測，用均值（）表示這組檢測值的平均水平，標準差（s）為各檢測值對于均值的離散程度的指標。也即發(fā)出的報告都認為是均值，但是實際報告值Xi和具有的最大差異（95 % 可能性），以這樣大小的差異量表示標本只做一次檢驗發(fā)出的報告中具有的隨機誤差估計量。但是它們之間的差異既有隨機誤差，也有系統(tǒng)誤差。兩個檢測系統(tǒng)對同批標本檢測后，以公認的檢測系統(tǒng)或方法（亦稱為比較方法，Comparative method）為X，被評價的檢測系統(tǒng)或方法（Test method）為Y。所以反映檢測系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)總誤差是隨機誤差和系統(tǒng)誤差的加成，為TE=RE+SE。標準差s是各重復(fù)測定值對于均值的離散程度指標。達到這樣要求的檢測系統(tǒng)，可認為它的隨機誤差屬于可接受的低水平。要嚴格控制每次復(fù)溶凍干品時使用的復(fù)溶液的質(zhì)量、開瓶的小心謹慎、加液的準確性、使凍干塊浸潤并復(fù)溶的時間、以及混勻的操作手法等等。確定檢測系統(tǒng)的可報告低限是重要的分析性能。為了估計FS，須用多個檢測限濃度來確定在低濃度處的精密度表現(xiàn)，從中選擇具20% CV的濃度。二、評價實驗要求進行可報告范圍實驗的樣品必須和真實標本盡可能相似，即要和真實標本具相同的基體狀態(tài)。難以收集到低限樣品，可以只收集高值樣品，用生理鹽水作系列不同程度稀釋，形成系列評價樣品。實際統(tǒng)計結(jié)果b不會正好等于1，a不會為0。分析物是標本中準備測定的組分。這些作用可能會影響實驗結(jié)果的臨床應(yīng)用，但不能視作“分析干擾”。三、干擾的機理存在于標本中各種干擾物以多種方式影響分析過程。①對一個特別監(jiān)測的病人而言，如干擾物總是以同一濃度存在的話，偏倚將是恒定的，偏倚隨干擾物濃度而改變。第六節(jié) 準確度性能評價 實驗室準備用一個新的檢測系統(tǒng)或測定方法(或新的試劑盒、新儀器)進行病人標本測定前，應(yīng)和原有的檢測系統(tǒng)或者公認的參考方法一起檢測一批病人標本，從測定結(jié)果間的差異了解新檢測系統(tǒng)或方法引入后的偏倚。至少做40份病人標本，多一點更好。二、實驗數(shù)據(jù)的收集和處理不采用已明確有人為誤差的結(jié)果。若實驗點分布呈非線性趨勢，它常常在濃度高值處表現(xiàn)明顯，說明實驗比較的2個方法中有一個方法的可報告有問題。即有一個或幾個實驗點與眾不同；點子偏離大多點子分布的走向。 線性回歸統(tǒng)計 可用直線回歸分析來估計斜率和截距。根據(jù)臨床使用要求，可在方法學比較實驗檢測到的濃度范圍內(nèi)，各個醫(yī)學決定水平濃度Xc處，了解Y方法引入后相對于X方法的系統(tǒng)誤差(SE)。 第六節(jié) 檢驗項目的參考值和參考區(qū)間實驗室應(yīng)為檢驗項目提供可靠的參考區(qū)間(Reference Interval)，才能使臨床對健康普查者的檢驗結(jié)果作出判斷，對病人檢驗結(jié)果有大致的了解，發(fā)揮檢驗報告的作用。一般情況下，常選擇95%分布范圍的大小表示參考值區(qū)間。但生物數(shù)據(jù)大多不呈高斯分布。依據(jù)調(diào)查表和其他有關(guān)記錄，挑選候選的參考個體。選擇合適統(tǒng)計方法，估計參考限和參考區(qū)間(包括：如合適的話，將數(shù)據(jù)分成幾組，分別求參考區(qū)間)。這些誤差的估計值應(yīng)結(jié)合起來估計總誤差的大小。計算總誤差例子：用Merck檢測系統(tǒng)作血清肌酐測定，總不精密度為天間重復(fù)性：n＝20，= mmol/L，s＝ mmol/L方法學比較(和HPLC法比較)： 檢測范圍為：200～1200 mmol/Lr＝，n＝30CLIA‘88允許誤差為 177?；騎E%＞TEa％結(jié)論：Merck檢測系統(tǒng)對肌酐測定的結(jié)果，引入的總誤差在不可接受的高水平。一、病人準備以采集血液標本為例:血液標本采集前，病人必須空腹記錄采集病人標本時間 若對同一病人作多次測定，最好每次在同一時間收集標本，便于比較，以減少人體內(nèi)各分析物晝夜變化的影響。
按照采集要求做好各項檢查和記錄，嚴格執(zhí)行。防止申請單、標本和實驗結(jié)果的遺失。 第三節(jié) 統(tǒng)計質(zhì)量控制基礎(chǔ)醫(yī)學實驗室面對的是各個病人的標本，事先不知道內(nèi)含的分析物有沒有？是多少？都是未知數(shù)。（3）提出了高效率的質(zhì)量控制的概念?，F(xiàn)在幾乎所有自動分析儀上都有計算機，它們在實施統(tǒng)計控制方法時進行必要的計算，繪制控制圖，運用合適控制規(guī)則自動作出判斷，對確屬失控的問題提出警告等?？刂浦蛋礄z測時間或檢測批順序數(shù)點于圖上；將各點按順序連接，便于觀察有無傾向、系統(tǒng)性偏倚、和隨機波動。A為某統(tǒng)計量或代表控制值的觀察個數(shù)；L為確定的控制限，常由此規(guī)定均值（）加減幾個標準差（s），有時規(guī)定了假性拒絕的概率（）?？刂破返幕A(chǔ)來源 理想狀態(tài)下，控制品應(yīng)和檢測的病人標本具有相同的基體狀態(tài)；這樣，控制品將和病人標本具有相同的表現(xiàn)。只有將瓶間差異控制到最小，才能使檢測結(jié)果間的變異真正反映日常實驗操作的不精密度。因此在選擇控制品時，應(yīng)該有幾個濃度的、濃度分布較寬的、最好是醫(yī)學決定水平的、有可報告范圍的上下限值的控制品。二、每批控制品檢測次數(shù)和控制規(guī)則規(guī)則 設(shè)定和為控制限值的規(guī)則。Westgard以概率理論發(fā)展了各種控制規(guī)則的誤差檢出特性曲線。二、Westgard多規(guī)則控制方法Westgard多規(guī)則控制方法（簡稱多規(guī)則）的構(gòu)思 前述和的控制方法二者在誤差檢出靈敏度和對失控誤差識別特異性上有著明顯的差異，Westgard將它們巧妙地結(jié)合起來，并且引進其它控制規(guī)則，組成了多規(guī)則控制方法。充分利用它對誤差檢出靈敏度高的特點，但又限制了它對誤差識別特異性差的弱點。（2）失控規(guī)則：控制值超出限值，是失控的標志。是系統(tǒng)誤差的表現(xiàn)。按照圖示的程序，計算機每天對你的控制值做自動檢索（沒有這個檢索軟件，每天自己動手檢查）。上述各圖示的失控規(guī)則都表示了這個含義。2s，即使在線上都不屬有問題，不必作任何處理，更不是失控。確實失控，不僅控制品重做，更應(yīng)檢查失控原因，糾正誤差后，連同病人標本一起重做。它只是告訴用戶，您的測定值在此范圍內(nèi)，說明控制品沒問題，不說明其它。設(shè)：P為陽性，N為陰性，T為真，F(xiàn)為假；則真陽性數(shù)為TP，假陽性數(shù)為FP，真陰性數(shù)TN，假陰性數(shù)為FN。陽性結(jié)果預(yù)期值（Positive Predictive Value,PV＋）指所有陽性結(jié)果中準確陽性的百分數(shù)。確定測定操作方法。對于這樣的臨床要求，這個或這些檢驗項目有怎樣的使用價值，這是評價的根本目的。因此不能單憑常規(guī)診斷手段，應(yīng)以諸如：活組織檢查、外科病理檢查、血管造影、專家會診、長期隨訪等，并結(jié)合臨床病程及臨床后果甚至尸體解剖等作出準確診斷，使每個抽樣對象的診斷越準越好。所有評價資料和數(shù)據(jù)必須記錄完整，評價負責人須妥善保存?zhèn)洳?。參與檢驗的檢驗室工作人員要熟悉檢測系統(tǒng)，熟練掌握操作規(guī)程，認真進行質(zhì)量控制，保證檢驗結(jié)果可靠。另外，在選擇的病人群體中應(yīng)隨機抽樣，使抽樣結(jié)果一定能代表整個臨床關(guān)心的病人群體。三、臨床評價計劃和設(shè)計進行臨床評價要明確評價的目的，也即檢驗項目要解決的是什么臨床問題。若檢測系統(tǒng)是實驗室自行開發(fā)的，應(yīng)在完成研究開發(fā)過程后，保持系統(tǒng)各部分供應(yīng)充分，分析性能恒定。診斷準確度(Diagnostic Accuracy) 指某檢驗項目在實際使用中，所有檢驗結(jié)果中診斷準確（真陽性和真陰性）結(jié)果的百分數(shù)。（為敘述方便，以下對具某種疾病的受檢者稱為病人；不具某種疾病的受檢者，包括健康人及具有其他種類疾病的病人稱為非病人）。3）直接使用廠商的定值及允許范圍作為控制圖上的均值和標準差。出現(xiàn)超出2s限值，不應(yīng)馬上重做，應(yīng)檢查是否發(fā)生真正失控的表現(xiàn)。可發(fā)出檢驗報告。若本批檢驗有1個控制結(jié)果超出（不包括正好在限值線上的結(jié)果）2s限值線，表示本批結(jié)果可能有問題，符合12S規(guī)則。多規(guī)則的誤差檢索程序 Westgard多則的誤差檢索程序。表現(xiàn)為失控。（6）將各規(guī)則合在一起，形成邏輯判斷檢索程序。即：。發(fā)展了多規(guī)則程序，由計算機自動檢索，大大提高了質(zhì)量控制效率。確定每批使用2個水平的控制品，每個水平各做1次檢測。第六節(jié) 繪制LeveyJennings控制圖一、繪制控制圖的準備 如前述，按照分析過程控制的要求，已經(jīng)完成了以下工作：選擇了合適的控制品。不定值的控制品的質(zhì)量其實和定值的控制品是一樣的。好的控制品可以在規(guī)定的保存條件下，至少穩(wěn)定1~2年。說明控制品性能的有：穩(wěn)定性，瓶間差，定值和非定值，分析物水平，預(yù)處理的要求等一、控制品的定義國際臨床化學學會（IFCC）對控制品的定義為：專門用于質(zhì)量控制目的的標本或溶液；不能用作校準?？梢院唵蔚乩斫鉃槭Э匾?guī)則。因此，這樣的質(zhì)量控制內(nèi)容稱為統(tǒng)計過程質(zhì)量控制，簡稱為統(tǒng)計質(zhì)量控制，或統(tǒng)計過程控制，或分析過程控制。此時，希望有效地提高實驗效率的同時，還必須保證實驗結(jié)果的可靠，要求質(zhì)量控制技術(shù)對失控誤差的檢出具有高特異性和高靈敏度。在質(zhì)量控制上，使用參考樣品、將各單一檢測值點直接點在圖上的做法即為當今所說的LeveyJennings控制圖。做好標本的分離和保存。三、實驗室分析前的質(zhì)量管理在行政的協(xié)調(diào)和支持下，要使醫(yī)院各部門都認識到，為了得到符合臨床要求的實驗報告，必須互相配合，共同努力。要求病人在采集血液標本前應(yīng)停止飲用咖啡、濃茶類飲料，不準喝酒。要使檢驗結(jié)果符合臨床要求，必須強調(diào)分析前的質(zhì)量管理。對總系統(tǒng)誤差的估計：由方法學比較的回歸式求200mmol/L 的總系統(tǒng)誤差SE = | (b1)Xc + a | = | () 180。或％TE = ％偏倚 + 4CV ＜ ％TEaTE或％TE水平= 偏倚 + 2s 或= ％偏倚 + 2CV＞允許誤差TEa或％TEa，檢測系統(tǒng)性能屬不可接受。判斷取決于估計的誤差的大小，將出現(xiàn)在病人標本的實驗報告中，它們是否會影響臨床的診斷和治療效果的觀察。在良好的控制條件下，用事先指定的分析方法對處理好的標本作檢測，獲得參考值結(jié)果。因此“參考范圍”應(yīng)是參考抽樣組內(nèi)所有參考值集合，以最小的和最大的參考值為界限?！罢Ｖ怠薄ⅰ罢７秶奔啊皡⒖挤秶?，“參考值”常被稱為“正常值”。參考抽樣組(Reference Sample Group)從統(tǒng)計意義上，一定數(shù)量的參考個體是從參考總體中的一個抽樣。在方法比較實驗中，每份標本同時被2個比較的方法測定，對所有標本數(shù)據(jù)歸納處理時，形成了配對的資料。如果2方法表示的某分析物量具相同的計量單位時，理想狀態(tài)的回歸式應(yīng)為，即b=1，a=0。標本內(nèi)分析物含量分布是否適當?shù)臋z驗。但須考慮這部分是否包括了臨床上有用的范圍。整個實驗一定要有內(nèi)部質(zhì)量控制，失控時結(jié)果必須重做。每份標本應(yīng)有足夠量，以便使實驗方法和比較方法都能做雙份測定。作方法學比較實驗時，有下列幾點應(yīng)予以考慮。實驗室是克服這些問題的主要角色，可由：①只使用對干擾物的敏感度不高和確定的方法。非特異性 干擾物可能和分析物以同樣的方式參與反應(yīng)，在免疫化學方法中干擾物可能和抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，干擾物可能催化某一反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果中和了底物。體內(nèi)某些病理條件下產(chǎn)生的（例如：膽紅素、脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白等）。從實用考慮：相對的內(nèi)容在臨床實驗中更有意義。在實際使用時每次或定期繪制標準曲線，從曲線上查閱結(jié)果。評價實驗時要綜合注意檢測系統(tǒng)或方法的批間重現(xiàn)性。若能收集到含低濃度分析物的患者樣品(如血清)，將外觀澄清的混合樣品離心或過濾后，一分為二。近年來，具計算機的自動分析儀已經(jīng)普及。若檢測響應(yīng)可以初始值表示，如：吸光度、熒光、等，此時S空白是有效的。二、精密度實驗示例 統(tǒng)計歸納表控制品水平中高檢測周期批內(nèi)天間批內(nèi)天間重復(fù)次數(shù)（n）20202020均值（，mmol/L）標準差（s, mmol/L）變異系數(shù) (CV, %)允許誤差EA ( %)10％判斷指標（％）1/4 EA％1/3 EA％1/4 EA％1/3 EA％判斷結(jié)論％＜％符合要求％＜％符合要求％＜％符合要求％＜％符合要求雙份檢測差異的標準差：有些