【正文】 管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全 [A]：有制劑質量改進措施和召回制度有原始記錄資料目錄：編號目錄頁碼備注1有制劑質量改進措施和召回制度、原始記錄41528 靜脈用抗腫瘤藥危害藥等危害藥品和腸外營養(yǎng)液應當實行集中調配與供應。按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。資料目錄：編號目錄頁碼備注1鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施2嚴重用藥錯誤報告分析及整改措施(見原始記錄)3[A]：臨床醫(yī)師有路徑可及時獲得“藥品不良反應與藥害事件”信息?！続】 符合“B”，并1. 有職能部門對存在缺陷與問題有通報記錄，對整改意見的成效有評價。5. 配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）藥物治療工作，至少定向服務臨床科室≧50%。資料目錄：編號目錄頁碼備注123441583臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療，開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測【C】1. 臨床藥師按相關規(guī)定專職專科直接參與用藥相關的臨床工作，在定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。2. 每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程。（4）藥品不良反應與藥害事件從發(fā)生到確定藥房干預措施的信息，傳遞到實施控制措施相關人員的周期時間（可用案例表達）的評價。[C] 1. 對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及聽似、看似等易混淆的藥品有貯存與識別的規(guī)定。2. 有藥師審核處方或醫(yī)囑相關制度。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1藥品安全性監(jiān)測制度62不良事件記錄本73咨詢服務記錄84藥事質量管理檢查記錄9[A] 1. 正確執(zhí)行核對程序，符合率100%。（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。[C]：《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。5. 正確執(zhí)行核對程序大＞90%。資料目錄：編 號目 錄頁 號備 注1藥事質量管理檢查記錄 [A] 1. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3. 相關員工知曉管理要求，并遵循。資料目錄：編號目錄頁碼備注12344159 科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41591 由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作[C]：由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責藥學部的質量和安全管理定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1關于調整醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會人員組成的通知2會議記錄[B]：對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，提出整改建議資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1培訓記錄2藥事簡報[A]：運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1藥事質量管理改進記錄41592 對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作[C]：對藥學部門有明確的質量與安全控制指標科室開展定期評價活動相關人員知曉本科／室／組的質量與安全控制指標要求資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1藥學部門有明確的質量與安全控制指標2科室開展定期評價活動（見記錄）3相關人員知曉本科／室／組的質量與安全控制指標要求（訪談）[B]：科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施.資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施（見記錄）2征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價3臨床科室和患者滿意度達95%以上[A]：符合“B”，并開展定期“腫瘤化療”用藥評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。5. 審核本人參與的專科病區(qū)患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥有干預意見的記錄?！続】符合“B，并1. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧90%。2. 在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。2. 從事腫瘤藥物治療的臨床醫(yī)師與調劑 藥師均知曉履職要求。定期進行差錯防范培訓調劑室年出門差錯率≤0．01％由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。處方合格率99％；二級庫賬物相符率99．9％資料目錄：編號目錄頁碼備注1腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件（2011年9月已申報，衛(wèi)生廳至今未驗收）2有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃3培訓計劃執(zhí)行記錄4有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用5對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預 (見靜配中心)6處方合格率99％（現(xiàn)場抽查）7二級庫賬物相符率100％（現(xiàn)場抽查） [A]：有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告有改進措施資料目錄：編號目錄頁碼備注1有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定2藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、有整改措施41537有藥品召回管理制度[C]：有藥品召回管理制度與處置流程發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄及時追回調劑錯誤的藥品有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程資料目錄：編號目錄頁碼備注1藥品召回管理制度2藥品召回處置流程3發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄 (見藥庫、藥房、采購辦記錄)4及時追回調劑錯誤的藥品(見藥房記錄)5患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案6患者服用假劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置流程[B]：對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施資料目錄：編號目錄頁碼備注1對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任 (見采購辦記錄)2對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施 (見藥房記錄) [A]：有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全資料目錄：編號目錄頁碼備注1根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析(見藥庫、藥房、采購辦記錄)及時修訂相關制度2藥劑科對假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析及整改415210 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行 [C]：有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網運行且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關規(guī)定，對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理有信息系統(tǒng)聯(lián)網的處方用藥技術支持軟件有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等資料目錄：編號目錄頁碼備注1完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)2處方用藥技術支持軟件有完善藥品查詢系統(tǒng)說明3處方點評分析統(tǒng)計等說明 [B]：有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新資料目錄：編號目錄頁碼備注1有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，定期更新[A]：通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效資料目錄：編號目錄頁碼備注1對抗菌藥物等實行計算機處方權限的說明2對改進措施落實情況追蹤評價3持續(xù)改進的成效說明4154 有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 評審標準與評審要點：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41521 有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備[C]：有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5％醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經過批準藥品品規(guī)管理符合國家衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。[C]：靜脈用抗腫瘤藥危害藥品和腸外營養(yǎng)液等用藥在病區(qū)分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》的要求進行改善，有管理制度、有措施。處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。統(tǒng)一管理“藥品不良事件與醫(yī)療安全(不良)事件報告”信息平臺。2. 至少每二年一次對從事腫瘤藥物治療的臨床醫(yī)師與調劑藥師的執(zhí)行能力再評價與再授權，有記錄。6. 臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≧85%。2. 開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。3. 開展適宜的腫瘤藥物濃度監(jiān)測。主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價臨床科室和患者滿意度高資料目錄：編 號目 錄頁 碼備注1征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價2415