【正文】 醫(yī)德規(guī)范，制度切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。 醫(yī)院每年定期走訪和召開監(jiān)督員會議，向他們匯報醫(yī)院工作情況，虛心聽取他們對醫(yī)院工作的意見，并通過他們收集社會各階層 、各方面群眾對醫(yī)院的意見，對他們的批評，醫(yī)院要誠懇接受，并提出整改措施，限期改正。 病人滿意度測評結(jié)果 納入“雙百分”考核內(nèi)容，與獎金分配和評先評優(yōu)掛鉤。 設(shè)有院長信箱，院長每周開箱一次，并親自閱復、編號登記，做到有信必復。 傳達貫徹上級指示，研究安排工作。 負責制訂全院年度醫(yī)療護理質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標準、考核方法，繪制全院質(zhì)控圖。其主要職責如下： 一、貫徹執(zhí)行國家有關(guān)輸血工作的法律法規(guī)，負責監(jiān)督、指導醫(yī)院的輸血工作管理，審批本院用血計劃及規(guī)章制度。 負責行政文件的草擬、傳閱、傳遞、立案歸檔、保管和催辦工作，及時填寫日志和大事記。 堅持在辦公室閱讀密級文件，不外傳，不在 日常工作日記本上記錄秘密事項，不在私人通信、親友談話中涉及秘密。 （ 4） 用印后要在印章登記簿上登記，登記項目包括用印時間、用印內(nèi)容、文件編號、用印單位、承辦人等。 文檔室工作制度 在辦公室主任的領(lǐng)導下，積極做好各類文件資料的打印復印工作，以及本單位檔案收集、整理、歸檔工作，熱情周到地為醫(yī)、教、研、防服務(wù)。 來客盡量就近安排住宿，住宿費由客人自理。 車輛使用管理制度 行政用車由 院辦公室派車，醫(yī)療救護用車由 120 中心統(tǒng)一調(diào)配。 加 強車輛保管和養(yǎng)護，及時擦拭、檢修、保養(yǎng)和做必要的消毒，以保證使用。 督促檢查全院職工的勞動紀律，做好職工的考勤，每月抽查 12 次，并做好記錄，作為勞動紀律考核憑據(jù)。 考核內(nèi)容 （ 1） 德：主要是考核職工的思想政治素質(zhì)，是否堅決擁護黨的路線、方針、政策；是否遵紀守法、維護社會公共道德、關(guān)心集體、服從組織分配；是否作風正派、辦事公道、不弄虛作假、善于與人合作、具有實事求是 的科學態(tài)度和嚴肅認真的工作作風，具有良好的職業(yè)道德。 崗前集中培訓教育應與試用期崗位教育結(jié)合起來，新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)除進行專業(yè)技術(shù)培訓外， 仍須堅持崗位教育培訓，并在轉(zhuǎn)正前作出評價。接到調(diào)令即將所有證件及個人領(lǐng)用的醫(yī)院物品備齊，由人事科開出離院通知單，到有關(guān)科室辦理離院手續(xù)。 督察以行政查房、夜查房、明察暗訪形式舉行。 12 被投訴的責任科室或負責處理部門負責人應將調(diào)查情況、處理意見以及被投訴人的書面情況、說明材料報告分管院領(lǐng)導簽閱后交院長辦公會討論，根據(jù)其違反規(guī)定的情況，影響及產(chǎn)生的后果決定予以相應的處理。 醫(yī)院門診、住院處、醫(yī)技樓均設(shè)有舉報箱，定期 開箱。 積極參與社會性健康教育工作，配合相關(guān)部門組織的社會健康教育工作，并及時記錄。使住院病人相關(guān)衛(wèi)生知識知曉率達 80%以上。 住院治療或轉(zhuǎn)院治療按醫(yī)保規(guī)定實施。 醫(yī)院定期組織職工進行健康體檢，并建立健康體檢檔案。 密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。 室內(nèi)必須保持安靜，不得在室內(nèi)大聲喧嘩、說笑以免影響他人閱覽學習。 按制定化、標準化、規(guī)范化要求進行病區(qū)及護理人員管理。 每班必須按時交接班 ,接班者必須提前 15 分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。口頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情況 ,各種導管固定和引流情況等。 器材管理 1 科內(nèi)醫(yī)療器械由護士長負責保管，定期檢查維修、保養(yǎng)、消毒，保證使用，每班要認真清點交接。 2 醫(yī)院下發(fā)的文件或計劃應集中放置、上鎖，不得外傳。 各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗干保存，有效期 4 小時。 病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡之后，床單元按規(guī)定進行終末處理。 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴帽子、口罩，器械要定期消毒 更換。 換藥物品及各無菌包應每周按規(guī)定時間大清洗大消毒一次，器械西歐啊毒液每周更換兩次，各類外用藥品，瓶簽標志要明顯，字跡要清楚。 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。 17 各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 發(fā)生醫(yī)療、護理差錯、事故，應立即采取補救措施，減少不良后果，并及時填寫報告單交醫(yī)教科（護理部）。 發(fā)生差錯事故后要積極采 取措施，以減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。褥瘡情況反饋三天記錄一次?？偡?12 分必須進行壓瘡預報，總分 15 分可報難免 18 壓瘡，總分 12 分撤銷預報，護理部 24 小時內(nèi)至上報科室檢查。物品放置適當，保持走道寬敞，避免人為制造路障，保證足夠照明，夜間打開地燈，保證病人安全。按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求在病人床頭標記。 每天晨、晚間護理一次，給予皮膚、頭發(fā)護理，每天更衣一次。 19 注意 情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 認真做好心理護理，在巡視中做好入院宣教及床前指導。 針對不同病情，做好衛(wèi)生宣教及出院指導。 督促遵守院規(guī)，進行衛(wèi)生宣教及健康教育。 掌握病情：護士了解病人姓名、診斷、主要病情、主要治療、情態(tài)心理狀態(tài)、飲食、活動度和置管情況，主要護理措施、異?；灲Y(jié)果、護理記錄與病情相符合。 處理醫(yī)囑者及查對者，均需簽全名。 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。 開飯時，在病人床前再查對一次。 21 收回器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。氧氣筒放于陰涼處，周圍嚴禁煙火、易燃品。 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時按《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行醫(yī)療文件封存，有關(guān)病人的標本、化驗結(jié)果、藥品、血袋、器械、記錄等妥善保管，不得銷毀或涂改。 護理質(zhì)量管理 制度 醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任 (副主任 )、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。 護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。 住院處工作制度 出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。 對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。 23 保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。急診室不得開具慢性病員住院證。藥房回收者簽名。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。 對嚴重差錯事故，護理部應指派專人進行調(diào)查，及時組織討論，提出討論意見，提出討論意見，包院醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定。 附：差錯事故管理報告制度 科室差錯事故登記報告由護士長或指定專人負責，各科室備有 差錯事故登記本，認真做好登記報告工作。 嚴格執(zhí)行查對消毒隔離制度，加強無菌觀點，堅決執(zhí)行操作規(guī)程，工作中精力高度集中，切忌粗心草率，以免發(fā)生差錯事故。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目是否相符，核對者簽全名。 輸血前配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行，并在配血交叉單上簽名，輸血時需注意觀察，保證安全。 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。 分級護理符合率：分級護理與醫(yī)囑相符合，分級護理與病情相符合，分級護理與考核 要求相符合。 皮膚、會陰：全身皮膚清潔（包括兩耳廓與皮膚，腹股溝無污跡），鼻孔、眼睛清潔，留置導尿病人會陰護理 12 次 /日，導尿管上清潔，無陳舊性分泌物。 護理要求 可以下床活動，生活可以自理者。 護理要求 臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。皮膚護理，晨、晚間護理，每天會陰清潔及洗腳一次。 一級護理 病情根據(jù) 病危、病重、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。 護理要求 設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材， 隨時準備搶救。 加強巡視，關(guān)心病人，及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患及時處理。 壓瘡的發(fā)生是否屬護理事故的認定，需經(jīng)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會鑒定方能認定。 保持床鋪清潔、平整、干燥、無雜物、 無渣屑、修剪指甲，減少對皮膚的刺激。特級和一級護理病人每 2 小時翻身一次，昏迷病人床頭掛有記錄翻身時間和體位情況卡。對發(fā)生醫(yī)療、護理事故的病案，當事科室應當提供復制、復印服務(wù)，復印、復制資料時應當有患者在場。促進工作。醫(yī)師來到前，護理人員應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。參加搶救的醫(yī)護人員有高度的責任感，全力以赴、緊密配合。 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用 。 一切換藥物品需保持無菌，并注明消毒日期，超過一周者重新消毒。 凡各種輸液和注射應按醫(yī)囑執(zhí)行，對過敏藥物必須按規(guī)定做過過敏試驗。 病房清潔衛(wèi)生制度 認真搞好室內(nèi)環(huán)境和個人衛(wèi)生，醫(yī)護人員接觸病人前后洗手。除工作人員及治療病人外，不許在室內(nèi)逗留。 藥品管理： 1 各病房小藥柜，根據(jù)病種專業(yè)保存一定數(shù)量藥品，便于住院病人按醫(yī) 囑或應急使用，用后補充，不得擅自取藥私用。 3 愛護、使用各種物品，凡因不負責任，違反操作規(guī)程造成損壞，根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。 每晨集體交接班 ,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告 ,護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評 ,時間不宜超過 15 分鐘。 當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排 ,堅守崗位 ,履行職責 ,保證各項治療護理工作準確、及時進行。 經(jīng)常深入科室，檢查督促各級護理人員執(zhí)行崗位責任制，指導護理工作，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題。 必須妥善保管所借圖書資料，不得在所借書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則拒借。 必 須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，損壞或丟失按規(guī)定賠償。 參保職工探親或因公出差時患病，可到附近一級以上的醫(yī)院（含一級醫(yī)院）就診，急診、危重病人可先到附近醫(yī)院搶救。幫助病人規(guī)劃飲食起居、生活方式、 13 功能鍛煉、用藥方法等，減少病人的顧慮及慢性病再住院率。 各病區(qū)以護士站為單元，?？漆t(yī)療和保健知識并入，健康教育貫穿于入院、住院、出院三個環(huán)節(jié)中。對來院就診的病員均進行健康教育宣傳活動。需其他部門協(xié)調(diào)解決的由門診部主任負責召集協(xié)調(diào)處理。 投訴接待制度 患者及家屬來院投訴實行首問負責制，熱情耐心接待，并予以協(xié)調(diào)、解釋，不得推諉。因工種需要需在科內(nèi)或院內(nèi)調(diào)動或改變工種（專業(yè)）者，經(jīng)院長批準，由人事科通知有關(guān)科室和本人到人事科辦理院內(nèi)調(diào)動手續(xù)。批準調(diào)入者持《干部（工人）介紹信》到人事科報道，辦理調(diào)入手續(xù)。 崗前 培訓 教育制度 對每年新 到我院的職工實行上崗前培 訓教育，崗前培訓教育的時間不得少于一周。 考核辦法： （ 1） 實行定性、定量相結(jié)合和填寫《考核登記表》的方法，公正、準確地考核。 人事科工作制度 10 認真學習和嚴格執(zhí)行黨和國家有關(guān)人事工作的方針、政策、法規(guī)條例，嚴格遵守保密規(guī)定。 120 車司機實行 24 小時值班制度，不得無故離崗，隨叫隨到，以適應搶救危重病員的需要。接待客人一般不上白酒、易拉罐飲料和煙、不得擅自提高接待標準。 刻苦專研業(yè)務(wù)，熟練掌握和使用打印復印設(shè)備，按照檔案管理的要求不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 （ 4） 嚴禁開空白介紹信。 外來人員和本單位無關(guān)的人員不得在文檔室隨意出入，違反的要進行勸阻和制止。 做好行政用車的調(diào)派工作，嚴格派車手續(xù)，做好油料管理工作。 四、加強血庫與臨床各科的聯(lián)系，處理、協(xié)調(diào)臨床與輸血工作之間的各種問題。 每年六、十二月份各召開一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，對半年的醫(yī)療質(zhì)量作出評價，提出指導性的改進意見。 負責研究全院的發(fā)展規(guī)劃。 院務(wù)委員會工作制度 院務(wù)委員會由院長、副院長、黨組織和工會團委負責人、職能科室的主要負責人組成，設(shè)主任、副主任委員、秘書。 對于群眾信訪問題，要按照“分級負責，歸口處理”的原則 進行辦理；對上級機關(guān) 和領(lǐng)導批辦的問題，應責成有關(guān)部門進行處理；對轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項應及時辦理，不能一轉(zhuǎn)了事。發(fā)展部 定時開箱，將回收的表進行登記、匯總、調(diào)查研究、反饋，改進工作。對不認真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應進行批評教育。管理人員和工勤人員可參照本辦法精神執(zhí)行。 （ 2） 建立醫(yī)德醫(yī)風情況報告制度，各科室出現(xiàn)的好人好事，發(fā)生的差錯事故和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度方面的重要情況，要隨時登記并報告給直接領(lǐng)導和有關(guān)職能部門。 （ 6） 在學術(shù)問題上，要堅持 實事求是的原則，不得弄虛作假，剽竊他人成果。 5 醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應具備的思想品質(zhì)，是 處理醫(yī)務(wù)人員