醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度-文庫吧在線文庫
【正文】 長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。附件4醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，對相關(guān)事宜作如下規(guī)定：（一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢查“三證”，對人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證并及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局，否則，所發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。各輔助檢查科室和各門診治療科室，對醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費(fèi)用，皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%。違規(guī)所造成的損失,經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。否則，診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān)70%、收費(fèi)室承擔(dān)30%。附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施 根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，內(nèi)容如下： 一、認(rèn)真核對病人身份。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷；審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。附件13醫(yī)保病人就診流程（一）門診病人持有效證件（醫(yī)?？ǎ┣巴c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；醫(yī)保工作人員（掛號收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號；醫(yī)生診療，開具處方；收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡；藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；藥房發(fā)藥，指導(dǎo)病人用藥。 在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳。醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參保患者能及時(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳；全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織培訓(xùn)。 八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。 五、嚴(yán)格按照《病歷管理制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。1由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條件的參合患者，如未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最長不超過15天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān)。經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)
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