自學考試28851醫(yī)療保險學(最新版教材)復習題歸納-文庫吧在線文庫
【正文】 與義務關(guān)系不同（4）待遇水平不同（5）立法范疇不同聯(lián)系1）兩者都是醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成部分2）二者在實施過程中都具有動態(tài)性特征3）二者都以商業(yè)保險基本原理為運營基礎(chǔ)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接形式，1） 保障程度的銜接2） 保障范圍的銜接補充醫(yī)療保險的主要形式，1） 國家公務員醫(yī)療補助2） 企業(yè)補充醫(yī)療保險3） 職工醫(yī)療互助保險4） 城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險5） 商業(yè)健康保險補充醫(yī)療保險發(fā)展的制約因素p126補充醫(yī)療保險發(fā)展相關(guān)配套政策。糾紛1行政糾紛2民事糾紛處理（1）行政裁決（2）行政復議（3）司法裁判（2）掌握：醫(yī)療保險法的概念、醫(yī)療保險法特征、（1）以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨（2）權(quán)利與義務的不對等性和脫節(jié)性（3）法律關(guān)系從形式到內(nèi)容的強制性（4）法律規(guī)范的高度科學技術(shù)性（5）法律規(guī)范的變動性醫(yī)療保險法地位p1432011年7月1號實行社會保險法醫(yī)療保險法作用（1）保證中國醫(yī)療保險制度改革的順利實施（2）保證國家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹（3）規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險中的各種利益關(guān)系醫(yī)療保險法律關(guān)系的構(gòu)成要素及各主體的權(quán)利與義務，1）要素：2）權(quán)利義務：1社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)2參保人及其投保人的權(quán)利、義務3約定醫(yī)療單位的權(quán)利和義務醫(yī)療保險法的基本原則。1） 是社會化大生產(chǎn)與現(xiàn)代化生活方式的客觀需要2） 是政府維護社會穩(wěn)定的需要3） 國際勞工組織的支持與推動4） 社會和經(jīng)濟發(fā)展為醫(yī)療保險的實施提供了現(xiàn)實可能性國外醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展趨勢。缺點：由于其繳費高和以營利為目的，低收入者難以參加，社會公平性差。3）內(nèi)容：1組織管理2籌資機制和標準3基金管理4風險管理5費用補償6基金監(jiān)督7醫(yī)療服務管理4）特征p204城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的概念、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立原則、1） 低水平起步原則2） 自愿原則3） 屬地管理原則4） 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度任務和主要內(nèi)容p205城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的概念、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助目標p208城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基本任務。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。4） 鞏固擴大覆蓋面，牢固樹立全民醫(yī)療保險的目標5） 提高待遇水平，為人人享有健康提供制度保障6） 加大政府投入，發(fā)揮醫(yī)療保險擴大內(nèi)需的作用7） 完善基本醫(yī)療保險管理體制，提高基本醫(yī)療保險管理服務水平8） 改革完善醫(yī)療保險支付制度，探索建立重特大疾病保障機制加強醫(yī)療服務成本控制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。（2）掌握：公費醫(yī)療制度的概念，勞保醫(yī)療制度的概念，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念。 社會保險型醫(yī)療保險：代表：德國、歐洲多數(shù)國家，日本、韓國、臺灣（由國家通過立法形式強制實施相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度）優(yōu)點：堅持權(quán)利與義務對等的原則，在體現(xiàn)互助共濟，風險分擔的同時，在一定程度上避免了醫(yī)療資源的浪費。（1）比較分析法（2）專家評價法→（1050人為宜）（3）因素分析法（4）經(jīng)濟分析法（5）綜合評價法（2）掌握：醫(yī)療保險評價的概念醫(yī)療保險評價原則（1）全局性原則（2）客觀性原則（3）可操作性原則（4）動態(tài)性原則（5）公平性原則：水平公平、垂直公平（6）效率性原則：管理效率、分配效率、技術(shù)效率醫(yī)療保險評價的分類（1）按時機分類： （2）按實施程序分類： （3）按范圍分類： （4）按主體分類： 醫(yī)療保險評價的基本程序。1） 對參保人購藥進行管理2） 對定點零售藥店的內(nèi)部管理提出要求3） 對定點零售藥店的進行監(jiān)督管理目錄管理的內(nèi)容，1） 基本醫(yī)療診療項目管理2） 基本醫(yī)療保險的服務設施管理3） 基本醫(yī)療保險的用藥范圍管理基本醫(yī)療保險診療項目的定義、基本醫(yī)療保險診療項目的確定原則，1） 是考慮臨床診斷，治療的基本需要2） 是兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異3） 是科學合理4） 是方便管理基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施的定義，制定基本醫(yī)療保險藥品目錄的基本原p136，納入基本醫(yī)療保險藥品目錄藥品的條件。（4）健全醫(yī)療保險費用支出監(jiān)測體系，（5）完善“三個目錄”加強醫(yī)療服務項目標準化管理。（1）符合現(xiàn)階段國家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)與健康保障事業(yè)的政策方向（2）適應現(xiàn)階段衛(wèi)生服務管理體制和社會醫(yī)療保險管理體制（3）充分考慮現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險管理水平（4）兼顧控制費用和提高醫(yī)療服務質(zhì)量兩方面要求（5）有利于促進醫(yī)療保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展（3）熟練掌握：醫(yī)療被保險方常見的償付方式及各自優(yōu)缺點，（1）起付線→起付線的合理確定（2）按比例分擔→自付比例的合理確定（3）封頂線→、費用比較低、各方都可以承受的基本醫(yī)療 （4）混合支付優(yōu)缺點見p90醫(yī)療保險方的主要償付方式及各自優(yōu)缺點。（1） 體現(xiàn)了社會公平與效率，權(quán)利與義務的有機結(jié)合（2） 體現(xiàn)了社會共濟保障與個人自我保障的有機結(jié)合（3） 有利于樹立被保險人的費用
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