【正文】 經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。（四）安全管理制度和責任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。例2. 印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。一、事故過程1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％。在漆黑之夜，在睡夢中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟和社會發(fā)展受到嚴重破壞。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當時是逆溫氣象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風方向擴散。事故操作工、拖拉機駕駛員2人死亡。 1974年英國尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃氣體蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。正常情況下合成氨原料中，%以下，系統(tǒng)是安全的。 原因分析 (2)到事故現(xiàn)場處理應(yīng)有可靠救護設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護。①該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問題嚴重，無直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，最大錯邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強，焊后未進行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準，隨意將該罐由固定式改為移動式，作為液氨貯槽，沒有徘氣口，沒有進氨口，每次充裝時需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開壓力表接頭，充當放氣口。教訓(1)氨罐制造必須由持證單位進行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗；(1)廠部要嚴格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機操作工要認真進行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時處理。事故概況2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺400m3 氮氣球罐因檢修需要,在降壓放空排氣時 (),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開后的放空管從兩個操作人員之間飛過墜入地面,幸無人傷亡,但造成氮氣供應(yīng)長時間中斷,嚴重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。外表面為角焊縫,焊高為6mm。經(jīng)分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。這就要求排空操作時,操作人員應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程,把握好閥門開啟度的大小,同時要求在設(shè)計時盡量避免 90176。在放空操作時,萬不可將閥門在短時間內(nèi)一次性開啟過大,開啟度最好不要超過閥門公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗時,應(yīng)加強對該部件的安全檢查,重點是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時修復(fù)處理。18時50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起 ,火勢由北向南蔓延整個罐區(qū),造成參加現(xiàn)場搶險的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當場犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢過重,于３月８日逝于醫(yī)院。針對11 液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對球罐的設(shè)計、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗等進行專項調(diào)查,同時對11球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進行了觀察、分析。排污閥外形基本完整,閥體沒有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。4) 液相閥密封情況觀察液相閥呈開啟狀態(tài),經(jīng)歷過高溫燒灼,其外形已扭曲變形。４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm ,表明泄漏位置與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒有凍傷”相近。例15. 2016年8月22日19時50分左右，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運輸罐車在進行二氯丙烷裝車作業(yè)時發(fā)生泄漏中毒事故。1h后大火被全部撲滅。經(jīng)初步調(diào)查，事故原因為企業(yè)的環(huán)保污水處理設(shè)備（蒸發(fā)干燥器）在廢水蒸干過程中，其殘渣中有可能存在熱敏物料，溫度持續(xù)升高發(fā)生爆炸。例20. 2007年4月26日上午8時40分，山東省青島市恒源化工有限公司苯胺廠維修車間主任聯(lián)系罐區(qū)班班長要求辦理動火證，動火地點是混酸罐區(qū)，作業(yè)內(nèi)容是混酸配管。2．專職安全管理人員、化驗員、現(xiàn)場操作工安全技術(shù)素質(zhì)低，也是事故發(fā)生的重要原因。罐區(qū)班班長則站在該罐東側(cè)5米左右處進行現(xiàn)場監(jiān)護， 5分鐘后發(fā)生爆炸。沒有使用金屬喉碼捆扎軟頭甩頭，只使用鐵絲造成軟管與金屬鋼管捆扎不牢固。防火制度不落實，監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)有隨意性，違章作業(yè)。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時，操作工未佩戴安全防護用品，違規(guī)拔出放料軟管，殘留的氯甲酸正丙酯濺至操作工面部，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。３)注意球罐底部管道等附件的相對穩(wěn)定性。而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴重高溫燒灼、碰撞所致。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。排污閥、液相閥已與其管道斷開,散落在原球罐位置下方。３月６日約６時,火勢和險情得到基本控制。3月5日16時38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個400ｍ３容積的11球罐底部噴出,管理所及時組織內(nèi)部職工堵漏搶險。,以減少流體的橫向沖力。幾點建議壓力容器頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗而設(shè)置的排氣裝置。因此 ,可認定這是一起典型的塑性破裂事故。(4)接管焊縫無損檢測　經(jīng)對封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。2）技術(shù)鑒定(1)竣工資料審查容器類別:二類。由于冰機帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機帶氨水則只能從聲音和機聲震動判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。 原因類別違章作業(yè)事故經(jīng)過及原因分析裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。21日運回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場時，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，、重約770Kg的罐體掙斷4股八號鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠處。發(fā)酵罐通