三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 5人。 9 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥ 100 學(xué)時(shí)）的比例≥ 70%。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為 外一、外二、外三??，不得出現(xiàn)其他命名。 抽查 2 個(gè)科室 實(shí)地考查。 20 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。 科室未開展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每例扣 2分。 8 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?10%。 8 至少選擇 1 個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并采用追蹤方法，查閱 5 份相關(guān)病歷。 查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。（ 25 分） 門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（ 30 分） 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。 未制定方案，每少 1 個(gè)，扣3 分；不能提供實(shí)施方案的原始資料，每個(gè)扣 2 分；未掌握技術(shù)方案，每人扣 2分；掌握不全面，每人扣 1分。 病種數(shù)不符合要求， 每少 1 種扣 2 分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科 室扣 5 分。（ 310 分） 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇 3 個(gè)重點(diǎn) 病種 組織實(shí)施。 未按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣 15 分；總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣 3 分）。 15 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。 查閱中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。 無注冊(cè)證書或注冊(cè)證書與藥品不符，每個(gè)品種扣 1 分。 小包裝中藥飲片品種不少于300 種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒 處方數(shù)）的比例 ≥ 30%。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣 2 分；處方不符合要求，每張扣 分；病歷不符合要求，每份扣 1 分。 無查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。（ 30 分） 建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。 查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對(duì)數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)報(bào)告 無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對(duì)，扣 2 分；未參加室間質(zhì)評(píng)，扣 2 分。 實(shí)地考查 布局不合理、不符合生物安全要求，每項(xiàng)扣 1 分；設(shè)備配置不完備，扣 2 分 。 程不完善，扣 3 分；現(xiàn)場(chǎng)考核培訓(xùn)效果，不熟悉，每人扣 2 分。 5 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核 3 名護(hù)士。 制定的措施未落實(shí)，酌情扣分（每項(xiàng)措施最少扣 3 分）。 根據(jù)上次醫(yī)院評(píng)審反饋意見，查閱醫(yī)院整改計(jì)劃。 5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100%。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局 符合院感要求。 5 按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。 5 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 5 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。 3 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。 5 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 8 15 六、其他（ 110 分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。 查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記錄等相關(guān)資料。（ 31 分） 醫(yī)院配備 5 名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每 100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥ ，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 4 中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。 查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考查。 抽查 2 個(gè)科室，并考核護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士 各 2 名。 局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的 5個(gè)病種 近 1年 25 份歸檔病 案 （每個(gè)病種 5份） ；隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近 1 年歸檔病案 12 份（ 涵蓋 3個(gè)病種， 每個(gè)病種 4份） 。 60 11 每年對(duì) 中醫(yī) 臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。 7 四、 中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（ 540 分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值 理局制定的中醫(yī)臨床路徑。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 充分，每個(gè)區(qū)域扣 2 分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣 2 分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣 3分（最多扣 5 分）。 查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。（ 27 分） 常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥30 種 （有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)） 。 8 門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá) 12類 35 種，不得分；設(shè)備未使用，每科室扣 2 分。 抽查評(píng)審周期內(nèi) 10 份歸檔病歷（涵蓋 包括 內(nèi)科在內(nèi)的 3 個(gè)臨床科室）。 重點(diǎn)?？瓶?
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