【正文】 大小及對(duì)光反射、壓眶反射、面容表情、精神狀態(tài)等。也是我國(guó)急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱部分。目前我國(guó)一些城市已經(jīng)成立了急救醫(yī)療中心，普遍設(shè)立了“120”急救呼救電話與指揮系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。 第二節(jié) 急救護(hù)理學(xué)的范疇急救護(hù)理學(xué)研究包括：①院外急救，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)急救（暫時(shí)性，應(yīng)急性）；②急診科搶救。1980年成立中國(guó)急診醫(yī)學(xué)研究會(huì)。說(shuō)明有效的搶救及急救護(hù)理技術(shù)對(duì)傷病員的救護(hù)成功率是非常重要的。 人口老齡化：? 了解急救護(hù)理學(xué)的范疇。?　　　我國(guó)急救護(hù)理事業(yè)在早期只是將危重病人集中在靠近護(hù)士站的病房或急救室，以便于護(hù)士密切觀察與護(hù)理；將外科手術(shù)后病人，先送到術(shù)后復(fù)蘇室，清醒后再轉(zhuǎn)入病房。頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見(jiàn)》，這是建國(guó)后正式頒發(fā)的第一個(gè)急救文件。標(biāo)志了急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立學(xué)科在我國(guó)正式確立。一、院外急救院外（前）急救（包括災(zāi)害醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)運(yùn)輸），是指急、危、重癥病人進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù)。三、EMSS的管理急救醫(yī)療服務(wù)的主要參與人員1. 第一目擊者 是參與實(shí)施初步急救，并能正確進(jìn)行呼救的人員。 院外（前）急救主要包括四層含義： 患者發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外，急救的時(shí)間是在進(jìn)入醫(yī)院以前； 患者的病情緊急、嚴(yán)重，必須進(jìn)行及時(shí)搶救； 院前急救是患者進(jìn)入醫(yī)院以前的初期救治，而不是救治的全過(guò)程； 經(jīng)搶救的患者需要及時(shí)、安全地輸送到醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)、系統(tǒng)救治。（二）常用現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技術(shù)1. 通氣 讓病人仰臥于硬質(zhì)平面上，須改變體位時(shí)，急救人員用雙手在病人頭、肩、臀部同時(shí)施力，以保證身體以脊柱做一直線轉(zhuǎn)動(dòng)，切勿使身體扭曲，以免脊柱損傷造成截癱。（2）臨床表現(xiàn)局部、全身。（3）脈搏 （4）血壓 （5）瞳孔 瞳孔是否固定，有無(wú)壓眶反射等。 急救（二）急救 急診護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師密切配合，對(duì)重病人或傷員，及時(shí)、有效的搶救，必要時(shí)在急診科進(jìn)行急診手術(shù)搶救生命。首診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的病情決定啟動(dòng)急救綠色通道，并及時(shí)報(bào)告科主任和護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)隨叫隨到，組織搶救工作。 如需要轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師向醫(yī)教科（醫(yī)務(wù)處）匯報(bào)，落實(shí)好接受醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。4. 病譜廣泛、專業(yè)性強(qiáng)。 (一) 分診目的1.分診系統(tǒng)功能1.2. 保證急診通道通暢，減少病人等待就診時(shí)間。病例分析?1病例：病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。午飯后感到上腹部疼痛，胸悶，本人有恐慌感故前來(lái)就診。 Time（時(shí)間）：疼痛開始時(shí)間？持續(xù)時(shí)間？病例分析患者，男，34歲。 P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時(shí)疼痛加重。踝部紅腫。A（估計(jì)）、P（計(jì)劃）病人3：呼吸驟停。病情等級(jí)：一般分Ⅳ級(jí)。如心、腦血管意外；嚴(yán)重骨折、突發(fā)劇烈頭痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、開發(fā)性創(chuàng)傷、兒童高熱等。如高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折、輕度腹痛等。：可在急診候診或去門診候診。6. 嚴(yán)格交接班制度、查對(duì)核對(duì)制度、口頭醫(yī)囑復(fù)述制度、傷情疫情報(bào)告制度。 監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置與管理 何謂 ICU？Intensive care unitl 加強(qiáng)醫(yī)療單位 l 一是集中了各種病情多變、危象叢生的急性可逆性危重患者；ll ICU是分級(jí)護(hù)理管理制度的必然產(chǎn)物。 冠心病ICUl 2．病床－占地面積20~25m2３．中心監(jiān)護(hù)站或中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（1）ICU的中心監(jiān)護(hù)站l 原則上在所有病床的中央地區(qū)，稍高出地平面，能直接觀察到所有病床的扇形設(shè)計(jì)為最佳。（2）由接受過(guò)完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。 ICU患者常因各種原因原失去語(yǔ)言表達(dá)能力，為維持患者和外界的信息溝通，護(hù)士需要掌握一些特殊的溝通技巧，要學(xué)會(huì)非語(yǔ)言的溝通能力。 ①在接觸兩名患者間隙、執(zhí)行各種技術(shù)操作及無(wú)菌操作前后、處理便器后，以及進(jìn)入或離開ICU時(shí)，均要認(rèn)真進(jìn)行手的清洗。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次清潔口腔，漱口。（五）醫(yī)囑的執(zhí)行 一般情況下，應(yīng)避免口頭醫(yī)囑，以免發(fā)生差錯(cuò)，但對(duì)特別危重病人，先口頭下醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士給予重復(fù)，并立即執(zhí)行，事后補(bǔ)開醫(yī)囑。大于1提示失血量占血容量的30%50%。腦電圖監(jiān)測(cè)：l 五、腎功能監(jiān)護(hù)l 六、肝功能監(jiān)護(hù)課后作業(yè)：A3型題：病人男，40歲，突然嘔血、黑便2天住院。n WHO規(guī)定：從發(fā)病到死亡不超過(guò)6小時(shí)。 酸中毒時(shí)心肌收縮力下降，又使血鉀增高，也可發(fā)生心搏驟停。主要表現(xiàn)為：1. 突然意識(shí)喪失或伴有短暫抽搐。心搏驟停后的病理生理特點(diǎn) 心肌和腎小管：不可逆的無(wú)氧缺血損傷閾值約30分鐘。 第二節(jié)故引起了人們對(duì)保護(hù)腦、腦復(fù)蘇的重視。 G?Gauging，估計(jì)可治性、判斷死因 H?Human mentation，保持和恢復(fù)人的智能活動(dòng) I?Intensive care，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)。（四）A－B－C－D思考模式 強(qiáng)調(diào)A－B－C－D的重要性。 listen?聽呼吸氣體聲音 feel?感覺(jué)呼吸氣流 B?Breathing，給予正壓呼吸 C?Circulation，胸外心臟按壓 Defibrillation??電擊除顫 D－differential diagnosis,尋找原因，鑒別診斷并立即處理。 體位 手指掐壓人中、合谷穴5秒，無(wú)反應(yīng) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失－頸動(dòng)脈 頸動(dòng)脈位置：喉結(jié)平面、胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。 一旦判定患者意識(shí)喪失，無(wú)論能否肯定有無(wú)循環(huán)，急救人員都應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。 判斷呼吸情況 無(wú)呼吸 判斷呼吸方法 前提：開放氣道175。 （二）.B——人工呼吸 概念：是用人工方法（手法或機(jī)械）借外力來(lái)推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體氧的供給和二氧化碳排出。有條件可用氣囊呼吸器或人工呼吸機(jī)。 雙肩位于雙手的正上方 肘關(guān)節(jié)伸直 注意事項(xiàng) 按壓部位要準(zhǔn)確。 電極板涂好導(dǎo)電膏或包上澆有生理鹽水的紗布?！? 經(jīng)典用法： 靜脈：1mg，iv,3～5min一次。 給藥途徑 靜脈給藥：首選建立周圍靜脈(肘前或頸外靜脈)通道，或經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療。 ③持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng) ④降溫過(guò)程要平穩(wěn) ⑤逐漸升溫：先自下而上撤冰袋，保持每24h體溫上升12℃為宜。此外輔酶A、細(xì)胞色素C、多種維生素等與腦代謝有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。 腦死亡 關(guān)于腦死亡 指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 密切觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)反射、避免和糾正腦缺氧等。很早以前，人們把機(jī)體受到強(qiáng)烈“打擊”后，面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、表情淡漠等綜合現(xiàn)象稱為休克。此時(shí)血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。三、休克的病理生理及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克的病理生理——微循環(huán)障礙分期病理生理臨床表現(xiàn)休克早期代償期缺血缺氧期體液因子大量釋放→小微A、毛細(xì)血管前括約肌、微V痙攣→毛阻力↑→微循環(huán)灌注量急劇↓→血流重新分布，保證心、腦等血拱，AV吻合支開放→回心血量↑精神緊張，煩躁不安，皮膚蒼白，多汗，呼吸急促，心率↑，血壓正常或偏高休克期失代償期淤血缺氧期小血管持續(xù)收縮→組織缺氧→大量乳酸堆積→毛前括約肌開放→大量血流進(jìn)入→微循環(huán)瘀血→血管通透性↑→大量血漿外滲 白細(xì)胞粘附微血管→微血栓形成→回心血量↓→組織細(xì)胞缺氧、器官受損↑表情淡漠，皮膚、粘膜發(fā)紺，血壓↓，CVP↓少尿或無(wú)尿，器官功能障礙癥狀休克晚期DIC期微血管內(nèi)皮損傷→血小板積聚→廣泛微血栓→凝血因子消耗→DIC 細(xì)胞持久缺氧→胞膜損傷→溶酶體釋放→自溶壞死器官嚴(yán)重?fù)p害、功能衰竭癥狀內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害①腎臟 急性腎功能衰竭（休克腎， shock kidney）腎血管收縮→腎缺血→腎小管壞死→腎衰②肺臟 急性呼吸功能衰竭（休克肺shock lung）低灌注、缺氧↗毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞→通透性↑→肺水腫 ↘肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)↓→肺不張急性呼吸窘迫綜合征ARDS③心臟 冠脈血流量↓→缺氧→心肌細(xì)胞損害→心功能下降④腦BP60mmHg或DIC使腦血液灌流不足，引起腦功能障礙(神志淡漠、昏迷、腦水腫)。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬本類。第一節(jié) 概述一、休克的病因血容量不足 創(chuàng)傷感染 過(guò)敏心源性 神經(jīng)源性內(nèi)分泌性二、休克的分類按病因分類如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)（按病理生理學(xué)）分類①低血容量性休克：其始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少。A、靜脈 B、氣管 C、心內(nèi) D、肌注 E、以上均是9．口對(duì)口人工呼吸，對(duì)成人吹氣的頻率為：（ ）A、 2~5次/分 B、 8~10次/分 C、 10~12次/分 D 、12~16次/分 E、16~18次/分10．無(wú)論單人或雙人心肺復(fù)蘇，成人胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為（ ）A、15:1 B、15:2 C、5:1 D、5:2 E、30:211．在心肺復(fù)蘇操作中，若救護(hù)者相互替換，不得使復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間超過(guò)（ ）。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無(wú)論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。 （二）復(fù)蘇失敗CPCR病人，主要心率60次/分以上，血壓能以升壓藥維持，即使呼吸未恢復(fù)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行HBO治療。 20%甘露醇250 ml靜脈注射或快速靜滴，30分鐘滴完； 速尿20 mg 靜脈注射，視病情重復(fù)使用。必須在頭部放置冰帽。因此降溫時(shí)間越早越好，爭(zhēng)取在搶救開始后5分鐘內(nèi)用冰帽降溫。 6－T trauma(創(chuàng)傷)tension pneumothorax(張力性氣胸)、 thrombosis lungs(肺栓塞)、 thrombosis heart (心臟栓塞)、 tamponade cardiac(心包填塞)、 tablets(藥物過(guò)量)?？捎每諝饣蚩諝夂脱鯕庾鏖g歇正壓人工呼吸和輔助呼吸。 （一）用輔助設(shè)備控制氣道－A 口咽氣道、鼻咽氣道。 按壓部位：兩乳頭連線與胸骨正中線交點(diǎn)下一橫指處 按壓深度：2cm左右。 －Defibrillation 電極板位置： 胸骨右緣鎖骨下方， 左乳頭的外側(cè) 能量：成人首次200J，最高360J。 在氣道建立前，無(wú)論是單人或是雙人CPR，按壓與呼吸的比例成人都是30:2。 定位：救護(hù)者靠近患者足側(cè)的手（A）示指和中指沿患者肋弓下緣上移至胸骨下切跡，并將中指定位在此處。 注意事項(xiàng) （1）捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，最多不超過(guò)兩次。 口對(duì)口人工呼吸 前提：確保氣道通暢 捏住患者的鼻孔，防止漏氣。175。 開放氣道后 （一）.A——開放氣道 清除患者口中的異物和嘔吐物。 急救者位置 一個(gè)急救者：位于患者一側(cè)，肩頸水平。采取體位的一般原則P57 患者盡量取正側(cè)位； 體位應(yīng)該穩(wěn)定； 避免胸部受壓影響呼吸； 懷疑有頸部脊髓損傷者應(yīng)采取仰臥位； 易于觀察通氣情況和氣道管理； 體位本身不應(yīng)造成患者進(jìn)一步損傷。 不要依賴瞳孔做判斷依據(jù)。 意識(shí)喪失。 D（CPR） 基礎(chǔ)生命支持（BLS）又稱初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)急救。 ②快速心肺復(fù)蘇（Early CPR）：經(jīng)徒手CPR培訓(xùn)者即能維持受害者起碼的循環(huán)狀況，直至實(shí)行電除顫。（一）三階段九步驟法（BLS）（ALS）（PLS）（BLS） 是指緊急供氧期。 1958年美國(guó)Peter Safar發(fā)明了口對(duì)口人工呼吸法。 。 粗顫：顫動(dòng)波波幅高并且頻率快，較容易復(fù)律； 細(xì)顫：波幅低并且頻率慢，則復(fù)律可能性小，多為心臟停頓的先兆。 窒息、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷?n 冠心病猝死10％死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)；30％死于發(fā)病后15分鐘至2小時(shí)。教學(xué)重點(diǎn)心臟驟停表現(xiàn)、心肺腦復(fù)蘇中基礎(chǔ)生命支持的方法。心排出量（CO）監(jiān)測(cè)：正常48L/min。二、ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容P2943l (一)一般監(jiān)護(hù) l (二)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)第三節(jié) 常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目l 一、體溫監(jiān)護(hù) P29l 二、呼吸功能監(jiān)護(hù) P30~35 （一） 常見(jiàn)的異常呼吸類型： 哮喘性呼吸——支氣管哮喘、肺氣腫、心源性哮喘 緊促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。床單位準(zhǔn)備 鋪床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)管道連接、吸痰器、監(jiān)護(hù)電極片、約束帶，以及其他所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護(hù)儀，通知當(dāng)班醫(yī)師調(diào)試呼吸機(jī)。（1）通風(fēng)：自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)（2）紫外線照射（3）消毒液：l％過(guò)氧乙酸噴霧消毒，％過(guò)氧乙酸擦拭消毒,濕式清掃地面，定期進(jìn)行室內(nèi)大清掃。l所用衣、帽、口罩應(yīng)每日清洗，以保持清潔。 目前國(guó)內(nèi)尚未有ICU護(hù)士的培訓(xùn)中心，現(xiàn)有的IC