【正文】 第十條 電子病歷采用電子簽名形勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。（二）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（四）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。第二十五條 門（急）診電子病歷首頁可由患者個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫自動(dòng)生成。第二十七條 門診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，體檢時(shí)間，簡要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。第三十一條 住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書、病重（病危）護(hù)理記錄、住院健康體檢記錄、各類醫(yī)學(xué)證明書等。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史及系統(tǒng)回顧等。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。第三十六條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以錄入24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，對(duì)于手術(shù)患者，在術(shù)前1天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)錄入病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。特殊情況下由第一助手記錄時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者數(shù)字認(rèn)證簽名。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第四十五條　體溫單為表格式，以護(hù)士錄入為主。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第五十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。第六十四條 本實(shí)施細(xì)則由衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第六十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第四十九條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)納入電子病歷保存，確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入，起始、停止時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)生成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑主管醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師的數(shù)字認(rèn)證簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。具體書寫內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則（試行）》實(shí)施。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作者數(shù)字認(rèn)證簽名。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，包括患者病情的評(píng)估情況等。錄入日常病程記錄時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。第三十八條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。修正診斷：凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名最后診斷：出院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者住院期間情況，綜合分析所作出的最后診斷，寫在入院記錄末