【正文】 無(wú)效索償或保險(xiǎn)金要求 影響索償或保險(xiǎn)金要求的保單條文 損失發(fā)生後被保險(xiǎn)人的責(zé)任 文件證據(jù) 相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的職能 理賠 3/10 仲裁條款的運(yùn)作 結(jié)清方式 保險(xiǎn)索償投訴局 4 客戶(hù)服務(wù) 4/1 客戶(hù)服務(wù)及其重要性 4/1 客戶(hù)服務(wù)的重要性 保險(xiǎn)公司的服務(wù)方針及操守守則 4/2 客戶(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施 4/3 客戶(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施 保險(xiǎn)公司的法律及規(guī)管責(zé)任 4/4 支付及收受回傭的法律後果 4/9術(shù)語(yǔ)解釋 (i)(xxiii)辭彙表 （按漢字筆畫(huà)排序） (一)－(八)（按英文字母排序） (1)(7)模 擬 試 題 答 案 o – o – o vi應(yīng)考須知 除非獲得豁免，否則你在保險(xiǎn)中介人資格考試中選考本科目的同時(shí)也須選考「保險(xiǎn)原理及實(shí)務(wù)」一科。因此，在本手冊(cè)中，我們謹(jǐn)以具代表性的摘要形式來(lái)綜合說(shuō)明各種業(yè)務(wù)。（iii） 經(jīng)濟(jì)權(quán)益保險(xiǎn)(Insurances of Pecuniary Interests)：所保的財(cái)務(wù)權(quán)益渉及財(cái)富或未來(lái)收益的潛在損失。之後，如要拒賠，保險(xiǎn)人便有責(zé)任證明有關(guān)損失不屬於保障範(fàn)圍之內(nèi)。我們將要檢視汽車(chē)保險(xiǎn)的三個(gè)主要類(lèi)別：私家車(chē)、電單車(chē)和商用車(chē)輛。這個(gè)名稱(chēng)起源於英國(guó)1930年的《道路交通法令》(Road Traffic Act 1930)，它制定了當(dāng)時(shí)對(duì)強(qiáng)制汽車(chē)保險(xiǎn)的要求。另一方面，「第三者」汽車(chē)保險(xiǎn)單除了承保死亡和傷害的法律責(zé)任以外，還承保對(duì)第三者造成財(cái)産損害的法律責(zé)任。（ii） 對(duì)私家車(chē)而言，無(wú)索償折扣(NCD)以所謂「折扣回減機(jī)制」(stepback system)運(yùn)作　　　一次索償不一定會(huì)撤銷(xiāo)來(lái)年的折扣。（iii） 某些基本風(fēng)險(xiǎn)或高危風(fēng)險(xiǎn)（除非屬於強(qiáng)制保險(xiǎn)範(fàn)圍之內(nèi)），比如：（1） 戰(zhàn)爭(zhēng)、內(nèi)戰(zhàn)及類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)。（2） 他們必須持有駕駛執(zhí)照 (duly licensed)，即是必須持有駕駛該類(lèi)型汽車(chē)的執(zhí)照或曾經(jīng)持有該類(lèi)執(zhí)照，而且持有該類(lèi)執(zhí)照的資格未被取消。如果自負(fù)額爲(wèi)兩千港元，而受保汽車(chē)的損害金額爲(wèi)一萬(wàn)二千港元，則被保險(xiǎn)人只能獲保單賠償一萬(wàn)港元。最常見(jiàn)的情形是，被保險(xiǎn)人未能向保險(xiǎn)人作出意外報(bào)告，或被保險(xiǎn)人在沒(méi)有預(yù)先取得保險(xiǎn)人的書(shū)面同意以前向第三者承認(rèn)法律責(zé)任。）個(gè)案一　　被保險(xiǎn)人有責(zé)任就恢復(fù)原狀費(fèi)用作出改善分擔(dān)受保車(chē)輛因意外事故遭受損害，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人協(xié)定73,000港元的修理費(fèi)，保險(xiǎn)人要求被保險(xiǎn)人承擔(dān)10,000港元的自負(fù)額和13,000港元的折舊額。（3） 輪胎的損害，除非受保汽車(chē)同時(shí)出現(xiàn)其他損害。（此人不是指第三者索償人。它承保被保險(xiǎn)人和受保汽車(chē)內(nèi)的任何人。（ii） 特別條款：特別條款適用於經(jīng)挑選的風(fēng)險(xiǎn)，例如，萬(wàn)一全新的受保汽車(chē)在登記後的首年內(nèi)被毀或被盜竊，負(fù)責(zé)提供一輛新的汽車(chē)以作更換。（ii） 通常對(duì)受保電單車(chē)的任何損失或損害（因火災(zāi)或盜竊引起的除外），都設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)額。（ii） 第三者責(zé)任保險(xiǎn)保障：這保障所適用的除外責(zé)任中有些是不適用於私家車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)保障的：（1） 汽車(chē)被用作謀生工具（例如正在用作謀生工具的機(jī)械挖土機(jī)），除非屬於強(qiáng)制保險(xiǎn)相關(guān)法定條文所要求的保障範(fàn)圍。這裏以舉例的方式指出一些要點(diǎn)：（i） 責(zé)任限額：保險(xiǎn)業(yè)界建議，第三者傷亡責(zé)任保險(xiǎn)保障的責(zé)任限額以法定最低限額一億港元作準(zhǔn)，而第三者財(cái)産損害責(zé)任限額則爲(wèi)一百萬(wàn)港元。 健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)（或稱(chēng)“意外及健康保險(xiǎn)”）屬於「人身保險(xiǎn)」，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)標(biāo)的是人的生命、肢體或健康。對(duì)上述（i）和（ii）稍作引申：（1） 上述（i）項(xiàng)中所指的補(bǔ)償，通常是按保單內(nèi)某個(gè)指明金額（一般稱(chēng)爲(wèi)主要保額(Principal Sum Insured)）的百分比來(lái)表示。保險(xiǎn)人已經(jīng)給付了159天的「暫時(shí)及完全殘疾」利益，但當(dāng)?shù)弥槐ｋU(xiǎn)人自1999年5月15日起已回復(fù)四分之三的正?；顒?dòng)能力後，認(rèn)為他的情況不再影響執(zhí)行職務(wù)，所以決定自該日起被保險(xiǎn)人只能獲給付「暫時(shí)及部分殘疾」利益。評(píng)論：由於人身意外保單一般會(huì)就暫時(shí)及完全殘疾和暫時(shí)及部分殘疾提供不同的利益金額，斷定受保人所遭受的是屬於其中的哪種是重要的。一些保單採(cǎi)用了不同的措詞，但是它們都相當(dāng)可能規(guī)定有關(guān)的受傷或殘疾必須是只因意外引起的。投訴委員會(huì)考慮過(guò)所有已知事實(shí)後，認(rèn)同該婦人的失明並非由意外造成，而是手術(shù)前可以預(yù)見(jiàn)的後果之一，因此支持保險(xiǎn)人拒絕給付的決定。(2) 喪失肢體解作手腕或足踝或其以上部位與身體的分離，或如此定義的肢體永久喪失能力。個(gè)案七 “冬季運(yùn)動(dòng)”一般屬人身意外保險(xiǎn)的除外責(zé)任被保險(xiǎn)人在本港某商場(chǎng)跟兒子一起溜冰時(shí)發(fā)生意外，導(dǎo)致脛骨和腓骨骨折，獲發(fā)67天病假。死者的母親出示交通意外報(bào)告，以資證明兒子之死是因?yàn)樾“退緳C(jī)疏忽所致，當(dāng)時(shí)小巴司機(jī)一邊行車(chē)，一邊使用手提電話。雖然保險(xiǎn)人以導(dǎo)致被保險(xiǎn)人受傷的原因及發(fā)生事故的環(huán)境有違法規(guī)為理由，拒絕被保險(xiǎn)人的要求，但是投訴委員會(huì)則認(rèn)為被保險(xiǎn)人是在明知處境危險(xiǎn)的情況下，仍決定參與毆鬥。在這方面，投訴委員會(huì)質(zhì)疑公安報(bào)告的內(nèi)容，也不完全確信它們屬可靠和可供援引。評(píng)論：投訴委員會(huì)以案中的事實(shí)為依據(jù)，採(cǎi)用立約原意方法（而非“字面”方法　　　一個(gè)比較廣泛地被認(rèn)識(shí)的合約解釋方法）來(lái)解釋有關(guān)的豁免條款。從技術(shù)角度而言，由於被保險(xiǎn)人對(duì)自己具有無(wú)限制的可保權(quán)益，所以投保金額不受限制。註：傳統(tǒng)上，疾病保險(xiǎn)保障與人身意外保險(xiǎn)是互相結(jié)合的，但目前香港的人身意外保單中包含了疾病保險(xiǎn)保障的可能性不大。（v） 年齡限制：雖然保費(fèi)並非根據(jù)受保人的年齡來(lái)釐定，但是保單通常指明可保年齡的範(fàn)圍（例如從十六歲到六十五歲）。( b ) 限制及除外責(zé)任（i） 人身意外保單的除外責(zé)任：由於保障範(fàn)圍包括了人身意外保單所保的情況（例如在攀山時(shí)受傷，可能同時(shí)引致醫(yī)療費(fèi)用和殘疾），所以人身意外保單的常用除外責(zé)任幾乎全都適用（見(jiàn)上文）。由於保單豁免承保在保單生效之前已經(jīng)出現(xiàn)、存在或呈現(xiàn)病狀或病徵的疾病或受傷，因此投訴委員會(huì)同意保險(xiǎn)人拒絕被保險(xiǎn)人所提的住院索償。（iii） 住院保障(Hospitalization cover)：醫(yī)療保險(xiǎn)單可於住院期間給付按日計(jì)算的訂明利益。這類(lèi)業(yè)務(wù)也是「一籃子」保單中一種最古老的形式，不僅包括財(cái)産保險(xiǎn)（主要是「全險(xiǎn)」保障），也涉及一些責(zé)任保險(xiǎn)，甚至一些人身保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)權(quán)益保險(xiǎn)（詳見(jiàn)下文）。(2) 屬於被保險(xiǎn)人或與其永久同住的家庭成員的物件。(7) 住宿／租金︰如果受保處所因受保危險(xiǎn)而變得不能居住，保單便可提供另覓住宿的額外支出，或補(bǔ)償租金的損失（如果被保險(xiǎn)人是房東）。另一方面，如果保單設(shè)定了責(zé)任限額而非保額，保費(fèi)又按照受保處所的建築面積計(jì)算，那麼便不會(huì)包括比例分?jǐn)倵l件，因此，損失賠償會(huì)以適用的責(zé)任限額爲(wèi)限而不作上例中的比例扣減。例如人身意外保障受到人身意外保險(xiǎn)的常用除外責(zé)任條款所約束（冬季運(yùn)動(dòng)、自殺、分娩、懷孕等），醫(yī)療開(kāi)支保障載明不保已患疾病、整容手術(shù)、例行醫(yī)療檢查等。個(gè)案十二 為人身意外保障的目的而給“喪失單肢”所下的定義被保險(xiǎn)人遊美途中跌倒，導(dǎo)致右肘骨折，於是根據(jù)其旅遊保險(xiǎn)就醫(yī)療開(kāi)支及右手部分殘疾提出索償及保險(xiǎn)金要求。旅遊保險(xiǎn)也就這類(lèi)損失提供保障。（ii） 自負(fù)額：保單中大多數(shù)部分相當(dāng)可能設(shè)有自負(fù)額，可能是一百元或以上，主要是爲(wèi)了消除小額索償。（iv） 年保單：可為經(jīng)常旅行的人（商務(wù)及／或度假）提供爲(wèi)期一年的保單，及優(yōu)惠的整付保費(fèi)。 商業(yè)保險(xiǎn)組合保單(Commercial Combined Policies)這種保單通常是由個(gè)別承保人及／或爲(wèi)個(gè)別客戶(hù)設(shè)計(jì)的。由於其獨(dú)特性，所以不適宜在本手冊(cè)中一一列舉這類(lèi)保障的具體限制或其他特點(diǎn)。〔舉例說(shuō)明：壁爐裡的火是有意的火，因此不是火險(xiǎn)單所承保的。傳統(tǒng)上，這些危險(xiǎn)（造成損失的原因）屬於標(biāo)準(zhǔn)火險(xiǎn)保單的附加保障，須付額外保費(fèi)。( d ) 其他特點(diǎn)（i） 投保人適當(dāng)?shù)倪x擇附加危險(xiǎn)是重要的。（ii） 因受保危險(xiǎn)而導(dǎo)致的必要和合理的附加費(fèi)用(Additional expenses)（例如租用其他物業(yè)）。以下是須要注意的地方：（i） 其他名稱(chēng)：「營(yíng)業(yè)中斷保險(xiǎn)」是該險(xiǎn)種最爲(wèi)趨時(shí)的名稱(chēng)，但是有時(shí)也稱(chēng)爲(wèi)「後果損失保險(xiǎn)」(Consequential Loss)或「利潤(rùn)損失保險(xiǎn)」 (Loss of Profits)。這是第一次對(duì)意外損失或損害提供保險(xiǎn)，有時(shí)甚至還不知道事故的真正原因。其中也設(shè)有除外責(zé)任，這包括：（i） 不可避免的損失(Inevitable loss)：損耗、折舊等(wear and tear, depreciation, etc.)是必然發(fā)生的，因此是不可保的。( d ) 其他特點(diǎn)（i） 應(yīng)用範(fàn)圍：「全險(xiǎn)」這種保障方式適用於很多種類(lèi)的保險(xiǎn)。如果保障範(fàn)圍包括了不指明(unspecified)物件，那麼有關(guān)保障就相當(dāng)可能適用比例分?jǐn)倵l款。我們很快可以看到，它的保障範(fàn)圍非常廣泛。這個(gè)期限名為最長(zhǎng)彌償期間(Maximum Indemnity Period)，它可能是短至自受保意外（例如火災(zāi)）的日期起計(jì)三個(gè)月，或一段較長(zhǎng)的時(shí)間（甚至兩年或兩年以上）。從技術(shù)方面而言，是不必向提供營(yíng)業(yè)中斷保險(xiǎn)的那個(gè)保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)實(shí)物損害保險(xiǎn)的，但是香港的保險(xiǎn)人通常不願(yuàn)意只提供營(yíng)業(yè)中斷保障而不同時(shí)承保有關(guān)的實(shí)物損害風(fēng)險(xiǎn)。(Fire Business Interruption Insurance)這是一種經(jīng)濟(jì)權(quán)益保險(xiǎn)，它與火險(xiǎn)有別但卻又密切相關(guān)。（iii） 保單的除外責(zé)任：除了關(guān)於戰(zhàn)爭(zhēng)和核事故的「標(biāo)準(zhǔn)」除外責(zé)任(“Standard” exclusions)以外，還有一些其他的除外責(zé)任，其中有些是可以附加承保的危險(xiǎn)。（3） 火災(zāi)並非必須在受保處所裡發(fā)生，因此，發(fā)生在鄰近物業(yè)中並符合以上定義的火災(zāi)所產(chǎn)生的熱量、煙或水進(jìn)而對(duì)受保財(cái)產(chǎn)造成的損害，也可構(gòu)成有效的火災(zāi)索償。在這方面，尤其應(yīng)當(dāng)留意保證的應(yīng)用；保證的特性是它是否適用並非取決於重要性或因果關(guān)係（(a)）。（b） 責(zé)任保險(xiǎn)組合保單(Combined Liability Policy)在典型的情況下，這類(lèi)保單在一份文件內(nèi)提供公衆(zhòng)責(zé)任、産品責(zé)任和僱員補(bǔ)償?shù)热N保障。個(gè)別客戶(hù)只會(huì)收到一張略述主要保險(xiǎn)條文的保險(xiǎn)憑證。很明顯，保險(xiǎn)費(fèi)率隨著地域範(fàn)圍的擴(kuò)大而增加。（viii） 個(gè)人責(zé)任保障：被保險(xiǎn)人對(duì)第三者的死亡、受傷或財(cái)産損害應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。更重要的是，保單沒(méi)有指明會(huì)按比例就被保險(xiǎn)人永久及部分傷殘或喪失部分功能作出保險(xiǎn)金給付，投訴委員會(huì)裁定被保險(xiǎn)人的身體狀況並不足以使他有資格索取「喪失單肢」利益，因此贊同保險(xiǎn)人決定拒絕作出給付。( a ) 基本目的及保障範(fàn)圍旅遊保險(xiǎn)的目的不解自明，主要是爲(wèi)了保障度假期間可能發(fā)生的不可預(yù)見(jiàn)的財(cái)務(wù)及其他困難。它基本上屬於一籃子保障，承保對(duì)家傭承擔(dān)的僱主責(zé)任，及向其提供的僱員福利，包括： (i) 醫(yī)療開(kāi)支。(10) 免費(fèi)轉(zhuǎn)介下列服務(wù)：開(kāi)鎖、水管維修、電氣維修、冷氣機(jī)維修，諸如此類(lèi)。(3) 暫時(shí)搬移的物品，但物件仍要擺放在指明的區(qū)域範(fàn)圍之內(nèi)的處所中。描述保障的措詞是詳細(xì)而複雜的，並因保險(xiǎn)人而異，故須留心地學(xué)習(xí)，這裏僅介紹大概的情況：(1) 屬於被保險(xiǎn)人或由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的建築物。這些保單的形式可以較爲(wèi)簡(jiǎn)單，只要從傳統(tǒng)的各類(lèi)保單中找出相應(yīng)的保障部分，便可以組成一系列的保單部分。同樣，由於這類(lèi)保險(xiǎn)也與疾病有關(guān)，因此受保人的年齡及健康狀況，在這類(lèi)保險(xiǎn)中也顯得十分重要。被保險(xiǎn)人辯稱(chēng)於15個(gè)月前因肛門(mén)出血就醫(yī)是因?yàn)橹摊徦?，現(xiàn)已完全康復(fù)。在取消保單的權(quán)利這方面，做法並不一致。在一般保險(xiǎn)中，人身意外利益也可作爲(wèi)一些保單的一部分，例如旅遊保險(xiǎn)、金錢(qián)保險(xiǎn)（攜帶現(xiàn)金的職員遭受襲擊）、家居保險(xiǎn)等。（ii） 疾病保險(xiǎn)保障：上面的論述幾乎僅針對(duì)純意外的保險(xiǎn)而作出。所有職業(yè)將會(huì)按潛在的意外風(fēng)險(xiǎn)來(lái)分爲(wèi)至少三種甚至七種以上的不同類(lèi)別。 涉案的保單屬人身意外保險(xiǎn)單，其中一項(xiàng)條款是這麼寫(xiě)的：「......由外在、暴力和偶發(fā)的事故直接並同任何其他原因無(wú)關(guān)地造成的傷患......」。公安指出，死者沒(méi)有留意交通情況，行車(chē)時(shí)沒(méi)有與前車(chē)保持適當(dāng)距離，前車(chē)沒(méi)有合適的照明設(shè)備。評(píng)論：有些時(shí)候，保險(xiǎn)人利用“直接或間接”一詞擴(kuò)大某些除外的出事成因的範(fàn)圍。評(píng)論：為冬季運(yùn)動(dòng)除外責(zé)任的目的，冬季運(yùn)動(dòng)不限於實(shí)際在冬天或室外進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。（iv） 利益限制：保單通常會(huì)規(guī)定利益不可積累，但如果受保人於於死亡時(shí)已有權(quán)取得按周計(jì)算的利益的情況則屬例外。鑒於主診醫(yī)生的報(bào)告指出被保險(xiǎn)人的腰椎位置赤紅、僵硬和隆腫，加上由受傷引起的痛楚局限了被保險(xiǎn)人的腰椎活動(dòng)能力，令他無(wú)法工作，投訴委員會(huì)相信這些身體癥狀和發(fā)現(xiàn)可