護理工作中醫(yī)療糾ppt課件-文庫吧在線文庫
【正文】 ? or ? Bad System? The truth is: ? 醫(yī)療不良事件或醫(yī) 療疏矢是由一連串 的失誤所造成（乳 酪理論） ? 大部分的醫(yī)療不良 事件并非因為個人 的疏忽或缺乏訓練 ? 75%的醫(yī)療問題來 自系統(tǒng)的失誤 病人安全迷思三 增加流程的復雜性 以避免錯誤發(fā)生 The truth is: ★ 簡化流程 ★ 考慮人性因素 病人安全迷思四 只要小心 錯誤便不會發(fā)生在我身上 人類如何解決問題？ 人類解決問題的方式有三個層次： ? 技術層面：高度自動工作流程 ? 規(guī)則層面：利用 longterm memory來應付新的情勢 ? 知識層面：對于新的情勢，我們的長期記憶只能給我們 隱約的訊息，所以利用 working memory The truth is: ? 技術層面：在控制環(huán)節(jié)時被分心 ? 規(guī)則層面：使用錯誤的規(guī)則或是錯誤的成見 ? 知識層面：當人類的 working memory無法承擔問題解決的負荷時，就會發(fā)生錯誤 病人安全定義 ? 有關避免、預防及改善健康照護過程 中所引起不良事件與傷害 TJCHA,2022 ? 對于健康照護過程中引起的不良結果或 傷害所應采取的避免、預防與改善措施。 ? 500張床的醫(yī)院每年有可預防的死亡 10~15人 ? 在一些國家進行的多項調查表明，全球有%至 %的住院病人接受過不合理的治療，約十分之一的住院病人蒙受因醫(yī)療不當而造成的不必要傷害。 ? 其中醫(yī)療費約占 50%。 醫(yī)療服務 ：醫(yī)療行為是一種醫(yī)學專 家提供的技術性、專業(yè)性、經驗性很 強的服務活動； 患方 ：患者、家屬及其代行合法權 利的人，患者是到醫(yī)院尋求醫(yī)療保健 服務的人； 醫(yī)方 ：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員； 糾紛（ dispute）： 爭執(zhí)不下的事情。對某些不當損害后果的發(fā)生很難區(qū)分是醫(yī)生的過失、護士的過失還是其他醫(yī)技人員的過失。 ? 醫(yī)院有保障患者安全的義務，但患者在醫(yī)院跌倒如果不是遠方主觀或客觀造成，其過錯責任完全在患方。其同室病友一位 57歲結腸癌患者黃某?？紤]為輸血反應，即停止輸血。但患者病情進一步惡化，經診治會診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。按照 《 醫(yī)療護理技術操作規(guī)范 》 規(guī)定，輸血后，應將輸血用具連同反應記錄卡于 24小時內送
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